TEST COMMISIONING GONDOLA

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, telah dilaksanakan Test Commisioning Gondola :

Nama Proyek : Graha Golf Apartement

Area : Tower 1 / Tower 2

Alamat : Graha Family, Surabaya - Jawa Timur

Type Gondola : Davit Socket Arm

No. Item Pengetesan Hasil Pengetesan Keterangan

1 Hoisting Moving Up OK NO
2 Hoisting Moving Down OK NO
3 Blockstop System Left Side OK NO
4 Blockstop System Right Side OK NO
5 Panel Box Platform Command OK NO

Catatan:

Diterima oleh, Diperiksa oleh, Dikerjakan Oleh,

PT. Intiland PT. Jagat Konstruksi PT. Pola Gondola
 FORMULIR
TEST COMMISIONING GONDOLA DAVID SOCKET
------------------------------------------------------------------------------
PT. SINAR CEMERLANG GEMILANG PROJECT GRAHA GOLF APPARTMEN - SURABAYA PT. POLA GONDOLA PT. JAGAT KONSTRUKSI ABDIPERSADA

TOWER : ARION / ALEXA No. : 0001 / JKA / ME / 0/ 20

LANTAI/ UNIT : SITE PLANT / FACADE Revisi :
PIC : Tanggal :
Halaman :

PEMERIKSAAN ME
NO DESCRIPTION CATATAN
INST TEST

1 ANCHORAGE ( Konstruksi/Penggantung) 2 Los ( tower)

1. PLATE SITTING DAVIT SOCKET ( Finishing Hot Div Galvanize )

Uk : 450 X 300 X 10 mm
2. PLATE SITTING TIE BACK ( Finishing Hot Div Galvanize )
Uk : 200 X 150 X 10 mm
3. ANCHOR
Uk : M-16 X 300 mm
4. DAVIT SOCKET ARM 6 Set ( 2 Twr)

Arm : Pipa Dia 4 inch

Pivot/Socket : Pipa Dia 5 inch

2 PLATFORM 2 Unit

Material : Steel With as Stainless

Uk : 450 X 300 X 10 mm

3 WIRE WINDER + MOTOR DINAMO 4 Unit

Wire drum : Allumunium With as Stainless

Worm Gear Reducer : Allumunium ; Torque 41 at 1400 RPM ; Ratio 15
Merk : MOTOVARIO
Motor : Cast iron, Daya 0,18 Kw 380 V / 3P; IP 55
Merk : MarelliMotori

4 HOIST 4 Unit

Kapasitas Berat : 630 Kg

Daya Gerak : 9,5 M/ Min
Daya Listrik : 1,5 Kw / 380 V / 50 Hz
Safety Device : Sky Lock
Brake Torque : 1420 rpm
Merk : Sky Klimann

5 WIRE ROPE 960 meter

Type : Galvanized
Daya Tarik : 3600 Kg
Diamete : 8 mm
Merk : BRITX

7 KABEL POWER 300 meter

Type : NYYHY 5 x 2,5 mm

Merk : KABEL METAL

8 PANEL 2 Unit
Type bOX PANEL : Panel out door IP 65 (lokal)
Komponen : Schneider dan lokal

9 SAFETY EQUIPMENT
Rope : Nylon Dia 16 mm
Merk : KARAM
Safety Equipment : Helm, Body harnest & Auto stop
Merk : MSA & KARAM

Ceklist ini telah diperiksa sesuai dengan kondisi lapangan dan diisi dengan sebenar-benarnya, Kami yg bertanda tangan di bawah ini:

HASIL PENGETESAN : DISETUJUI OLEH DIKETAHUI OLEH DIBUAT OLEH

* Hoisting Moving Up ( Baik / Tidak Baik )
* Hoisting Moving Down ( Baik / Tidak Baik )
* Blockstop System Left Side ( Baik / Tidak Baik )
* Blockstop System Right Side ( Baik / Tidak Baik )
* Panel Box Platform Command ( Baik / Tidak Baik ) PT. S C G PT. POLA Gondola PT. J K A
Tgl : ….................................. Tgl : ….................................. Tgl : …..................................
PT. POLA Gondola
PT. POLA Gondola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA GONDOLA

Pada hari Rabu tanggal 29 Mei 2019, bertempat di Proyek Graha Golf Apartment, kami yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama : Noviandri Dwi Wicaksono

Jabatan : Project Manager
Perusahaan : PT. JAGAT Konstruksi Abdipersada
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ilyas Wuntoro

Jabatan : Project Manager
Perusahaan : PT. Sinar Cemerlang Gemilang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Nama : Hasan
Jabatan : Building Management
Perusahaan : PT. Sinar Cemerlang Gemilang
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

Dengan ini menyatakan 2 unit GONDOLA DAVIT SOCKET (POLA GONDOLA) telah dinyatakan Close Checklist
oleh ketiga belah pihak.

Adapun item yang masih merupakan notes daripada Closing Checklist akan diselesaikan ketika masa pemeliharaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 29 Mey 2019

Dibuat Oleh : Disetujui Oleh : Diketahui Oleh :

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

( Noviandri Dwi Wicaksono ) ( Ilyas Wuntoro ) (_________________)