FORM INPUT BY NAME PERTANDINGAN

KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO

TAHUN 2023

Saya, selaku Manager dari Dojo / Tim : kota Purwokerto telah memasukan nama dan
peserta. Untuk Mengikuti Kejuaraan Antar Dojo Shorinji Kempo Tahun 2023 pada bulan
desember nanti. Untuk data beserta lampirannya sebagai berikut:

DATA PESERTA DARI DOJO KETERANGAN

Ket.
No. Nama Lengkap Putra Putri Ket. Kyu Official /
Peserta
1 Jalu Erlangga Yudiansah Pa 1 Peserta
2 Ivander Cetta Praseka Pa 1 Peserta
3 Muhammad sheva Yudistri Pa 1 Peserta
4 Gaston Aurelio Lsibon Pa 1 Peserta
5 Ibrahim Yuga Perdana Pa 1 Peserta
6 Radefta Arya Manggala Yudha Pa 2 Peserta
7 Muhammad izzam Bahtiar Pa 2 Peserta
8 Fikri Alfiansyah Pa 2 Peserta
9 Fauzan Nur Januar Pa 2 Peserta
Michael Ricardo Laruentius Peserta
10 Pa 2
Gunawan
11 Raphael Jeconiah Abhipraya Pa 3 Peserta
12 Jocia Genedra Manggala Pa 3 Peserta
13 Andrian Tri Wijayanto Pa 3 Peserta
14 Adhyastha fattahilah Towara Pa 6 Peserta
15 Gabriel Alexandre L Pa 6 Peserta
16 Alvaro Gaviel Pa 3 Peserta
17 Windi Putri Michaelia Pi 1 Peserta
18 Alysia Indiana Zulfa Pi 1 Peserta
19 Naila Athasyah Fikri Pi 1 Peserta
20 Anisa Fahlafina Pi 2 Peserta
21 Nirbita Rahma Putri Pi 2 Peserta
22 Regina Amalia Dewi Pi 3 Peserta
23 Nona Shakila Anindya Pratita Pi 3 Peserta
24 Hesa Tiffany Querida Pi 3 Peserta
25 Layana Anggi Ramadhani Pi 3 Peserta
26 Dewi Cahyana Salsabila Pi 4 Peserta
27 Dwitina Sabina Pi 5 Peserta
28 Alyya Azka Pi 5 Peserta
29 Najwa Yasmina Humaira Priyanto Pi 6 Peserta
30 Calya Meesha Umbari Pi 6 Peserta
32 Rania Azalia Syareefa Pi 6 Peserta
33 Farah Addzkiya Pi 6 Peserta
34 Matsya Dwi Ardelia Elsandi Pi 6 Peserta
35 Kurniawan Sujatmiko Pa 1 Manager
36 Indra Aryasatya Baihaqi Pa 1 Oficial
Berikut detail peserta dan beberapa no. pertandingan
A. PERTANDINGAN EMBU KELAS PEMULA
NO. PERTANDINGAN EMBU TANDOKU PUTRA
No
Nama Kyu
.
1 Muhammad Sheva Yudistri 1
2 Ibrahim Yuga Pradana 1
3 Radefta Arya Manggala Yudha 2
4 Jocia Genedra Manggala 3
5 Michael Ricardo Laruentius Gunawan 2
6 Muhammad izzam Bahtiar 2
7 Fikri Alfiansyah 2
8 Andrian Tri Wijayanto 3
9 Alvaro Gaviel 3
10 Adhyastha fattahilah Towara 6
11. Gabriel Alexandre L 6

NO. PERTANDINGAN EMBU TANDOKU PUTRI

No
Nama Kyu
.
1 Anisa Fahlafina 2
2 Nirbita Rahma Putri 2
3 Regina Amalia Dewi 2
4 Layana Anggi Ramadhani 3
5 Nona Shakila Anindya Pratita 3
6 Hesa Tiffany Querida 3
7 Dewi Cahyana Salsabila 4
8 Dwitina Sabina 5
9 Alyya Azka 5
10 Matsya Dwi Ardelia Elsandi 6
11 Farah Addzkiya 6
12 Rania Azalia Syareefa 6
13 Calya Meesha Umbari 6

B. PERTANDINGAN EMBU KELAS REMAJA I

NO. PERTANDINGAN EMBU TANDOKU PUTRA
No
Nama Kyu
.
1 Jalu Erlangga 1
2 Raphael Jeconiah Abhipraya 3
3

C. PERTANDINGAN EMBU KELAS REMAJA II

NO. PERTANDINGAN EMBU TANDOKU
No
Nama Kyu
.
1 Naila Athasyah Fikri 1
2 Windi Putri Michaelia 1
3 Alysia Indna Zulfa 1
4
NOMOR RANDORI (PERTARUNGAN BEBAS)
RANDORI PUTRA Smp

BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN

1 Jocia Ganedra Manggala <45 Kg Kyu 1 48 kg

2 Muhammad Sheva Yudistri <45 Kg Kyu 2 36 kg

3 Radefta Arya Sakti Manggala <45 Kg Kyu 1 35 kg

4 Gaston Aurelio Lisbon >45 Kg Kyu 2 48 kg

5 Ibrahim Yuga perdana 50 Kg Kyu 1 50 kg

RANDORI PUTRI smp
BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN

1 Nirbita Rahma Putri <45 Kg Kyu 2 40 kg

2 Anisa Fahlafina >45 Kg Kyu 2 47 kg

Randori Putra Sma

BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN

1 Ivander Cetta Praseka 50 Kg Kyu 1 51 kg

2 Jalu Erlangga Yudiansah 55 Kg Kyu 1 55 kg

3 Raphael Jeconiah Abhipraya 60 Kg Kyu 3 58 kg

Randori Putri Sma

BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN

1 Alysia Indna Zulfa >45 Kg Kyu 1 46 kg

2 Windi Putri Michaelia 50 Kg Kyu 1 50 kg

3 Naila Athasyah Fikri 55 Kg Kyu 1 55 kg

4 60 Kg

5 >60 Kg

Demikian Data yang telah kami setorkan kepada pihak panitia. Bila ada kesalahan /
kekurangan dalam penginputan data, kami akan bertanggung jawab secara sepenuhnya. Terima
kasih.

Purwokerto, 06 Desember 2023

Kurniawan Sujatmiko
Manager Dojo Kota Purwokerto
 PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
FORMULIR PENILAIAN EMBU

NOMOR EMBU : KELOMPOK:

Dojo : Nama Peserta :
Babak : Court : Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan

Nama :

Wasit Penilai I, II, III, IV, V

 SURAT PERNYATAAN DAN PEMBEBASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Tingkatan : ....................................................................
NIK : ....................................................................
Dojo : ....................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya, salah satu persyaratan wajib untuk
Kejuaraan Antar Dojo Shorinji Kempo Banyumas Tahun 2023 yang saya ikuti
ini adalah, bahwa saya harus dalam kondisi Kesehatan yang baik dan wajib
melakukan pemeriksaan kesehatan pada Dokter dan mendapat surat keterangan
dari Dokter itu yang menyatakan saya berada didalam kondisi kesehatan yang
baik.

2. Dengan ini saya menyatakan dan menjamin telah melakukan pemeriksaan

itu, dan sekarang ini saya berada di dalam kondisi kesehatan, jasmani dan
rohani yang baik, dan hal ini dikuatkan oleh Dokter yang telah saya temui dan
melakukan pemeriksaan kesehatan saya sebagaimana mestinya.

3. Saya menyadari dan memahami sepenuhnya didalam mengikuti Kejuaraan

Antar Dojo Shorinji Kempo Banyumas ini memerlukan kondisi kesehatan
jasmani dan rohani yang sehat, dan kegiatan-kegiatan tersebut sebagai hakekat
dari kegiatan Ilmu Bela Diri Shorinji Kempo. Mungkin saja menimbulkan
akibat yang dapat menciderai diri saya, terlebih lagi apabila kondisi kesehatan
saya tidak atau kurang baik dan karena kurang menunjang kesehatan saya
pada setiap acara ini.

4. Dengan penuh kesadaran, dengan ini saya menyatakan dan sepenuhnya

membebaskan Pengkab. PERKEMI Banyumas dan /atau penyelenggara
dan/atau Panpel Kejuaraan Antar Dojo Shorinji Kempo Banyumas Tahun 2023
ini dan/atau setiap anggotanya dan/atau siapapun juga yang bertindak sebagai
Arbiter dan/atau Wasit dan /atau Koordinator/Deputi Koordinator / atau
Koordinator Wasit dan/atau panitera, dari setiap tuntutan dan/atau gugatan
dan/atau ganti rugi, baik sekarang maupun dimasa yang akan datang, atas setiap
cedera atau akibat yang terjadi atas diri saya selama mengikuti Kejuaraan Antar
Dojo Shorinji Kempo Banyumas Tahun 2023

Surat pernyataan dan pembebasan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan berupa apapun juga
dan tidak akan dapat dicabut / di batalkan karena alasan apapun juga.
Banyumas, .................. 2023
Yang bertandatangan,

Nama Jelas : .........................