Saya, selaku Manager dari Dojo / Tim : kota Purwokerto telah memasukan nama dan
peserta. Untuk Mengikuti Kejuaraan Antar Dojo Shorinji Kempo Tahun 2023 pada bulan
desember nanti. Untuk data beserta lampirannya sebagai berikut:
BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN
BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN
BERAT
NO. NAMA KELAS TINGKATAN BADAN
Demikian Data yang telah kami setorkan kepada pihak panitia. Bila ada kesalahan /
kekurangan dalam penginputan data, kami akan bertanggung jawab secara sepenuhnya. Terima
kasih.
Kurniawan Sujatmiko
Manager Dojo Kota Purwokerto
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
FORMULIR PENILAIAN EMBU
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Sub Total 1
Ekspresi 1. Struktur, ritme, arus kendali 40
(40) 2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan Masing-
masing 10
3. Energi, kiai, kemampuan
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Mutu Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Teknis Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
(60)
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza, 60
Nage Waza, Katame Waza, beragam Masing- 4
prinsip, dll masing 10 5
6
Pergerakan Tubuh dan Kaki
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Mutu 4
Nage Waza, Katame Waza, beragam
Teknis 5
prinsip, dll 60
(60)
Masing-
Pergerakan Tubuh dan Kaki masing 10
6
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
Mutu 3
Teknis Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
60 4
(60) Nage Waza, Katame Waza, beragam
Masing- 5
prinsip, dll
masing 10
6
Pergerakan Tubuh dan Kaki
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Mutu Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Teknis Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
(60)
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza, 60
4
5
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
PANITIA PERTANDINGAN
KEJUARAAN ANTAR DOJO SHORINJI KEMPO
TAHUN 2023
Urutan :
Kompisisi Teknik
1
2
3
4
5
6
Goho: Serangan Waza, Pembalasan Waza. 1
Serangan Balik, Atemi No Go Yosho, dll 2
3
Juho: Shuho, Nuki Waza, Gyaku Waza,
Nage Waza, Katame Waza, beragam 4
prinsip, dll 5
Mutu
Teknis Pergerakan Tubuh dan Kaki 60
(60) Masing-
Menilai inti setiap teknik yang dimainkan masing 10
6
untuk memeriksa apakah sesuai dengan
ketentuan atau prinsip pengajaran teknik,
bagaimanapun cepat atau indahnya
permainan atau kompetisi dilakukan.
Sub Total 1
1. Struktur, ritme, arus kendali
2. Tai gamae, kuda-kuda, keindahan
Ekspresi 40
3. Energi, kiai, kemampuan Masing-
(40)
4. Pernafasan, kontak mata, zanshin masing 10
Sub Total 2
Total (100)
Catatan
Nama :
Wasit Penilai I, II, III, IV, V
Surat pernyataan dan pembebasan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan berupa apapun juga
dan tidak akan dapat dicabut / di batalkan karena alasan apapun juga.
Banyumas, .................. 2023
Yang bertandatangan,
Nama Jelas : .........................