PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 007 / 413.107.3076 / I / 2009
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan dan pendidik tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : FADHELI
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 05 April 1972
3. Pendidikan : SMTA
4. Alamat Rumah : Dusun Kiringan, Desa Kemlagilor, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Maret 2009 sampai dengan 28 Februari 2010

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) dengan Jabatan Penjaga
Sekolah, berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 007 / 413.107.3076 / I / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : FADHELI
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 05 April 1972
3. Pendidikan : SMTA
4. Alamat Rumah : Dusun Kiringan, Desa Kemlagilor, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Maret 2009 sampai dengan 28 Februari 2010

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) dengan tugas pokok menjadi Penjaga Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
D INAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 006 / 413.107.3076 / I / 2009
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan masih
belum memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : IMROATIN JALILAH, S.PdI
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 20 Desember 1985
3. Pendidikan : SARJANA (S.1)
4. Alamat Rumah : Desa Gambuhan, Kec.Kalitengah - Lamongan
5. Terhitung : 01 Maret 2009 sampai dengan 28 Februari 2010

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Sekolah Dasar,
berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 006 / 413.107.3076 / I / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : IMROATIN JALILAH,S.PdI

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 25 Desember 1985
3. Pendidikan : SARJANA AGAMA (S.1)
4. Alamat Rumah : Desa Gambuhan, Kec.Kalitengah - Lamongan
5. Terhitung : 01 Maret 2009 sampai dengan 28 Februari 2010

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Guru Tidak Tetap ( GTT ), dengan tugas pokok Mengajar Kelas dan tugas tambahan Penanggung
Jawab Perpustakaan Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 001 / 413.107.3076 / VII / 2009
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
ada untuk memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : MOCHAMMAD FATICH, A.Ma
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 05 Desember 1984
3. Pendidikan : DIPLOMA DUA
4. Alamat Rumah : Dusun Melawe, Desa Kepudibener, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Juli 2009 sampai dengan 30 Juni 2010

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Guru Kelas ,
berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Juni 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 001 / 413.107.3076 / VII / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : MOCHAMMAD FATICH, A.Ma

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 05 Desember 1984
3. Pendidikan : DIPLOMA DUA
4. Alamat Rumah : Dusun Melawe, Desa Kepudibener, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Juli 2009 sampai dengan 30 Juni 2010

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga pendidik pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan status
Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok Guru Kelas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Juni 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 0010 / 413.107.3076 / III / 2010
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
ada untuk memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan tidak tetap.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.

2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : ENDANG PUTRININGSIH, S.E
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 07 November 1979
3. Pendidikan : SARJANA EKONOMI (S.E)
4. Alamat Rumah : Dusun Kiringan, Desa Kemlagilor, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Maret 2010 sampai dengan 28 Februari 2011

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) dengan Jabatan Tata
Usaha / Petugas Perpustakaan Sekolah, berdasarkan surat permohonan dan
ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Maret 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19610421 198303 1 022
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 0010 / 413.107.3076 / III / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076, kecamatan Turi,
kabupaten Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ENDANG PUTRININGSIH, S.E

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 07 November 1979
3. Pendidikan : SARJANA EKONOMI (S.E)
4. Alamat Rumah : Dusun Kringan, Desa Kemlagilor, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Maret 2010 sampai dengan 28 Februari 2011

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor
3076 dengan status Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) dengan tugas pokok Jabatan Tata usaha /
Petugas Perpustakaan Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Maret 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19610421 198303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

VALIDASI IDENTITAS DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….................

2. NIP : ………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
5. Pendidikan Akhir : ………………………………………………………………………….
6. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..

Data yang saya tulis tersebut diatas adalah benar dan dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Turi, 06 Juni 2009

Mengetahui/menerima, Yang bersangkutan,

Kepala SDN Kemlagilor

SUKIRMAN, S.Pd …………………………………………

Pembina Tk. I
NIP. 19610421 198303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 004 / 413.107.3076 / I / 2010
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan dan pendidik tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : FATCHIYAH AMANI, S.Ag
2. Tempat/tanggal lahir : Gresik , 08 Mei 1971
3. Pendidikan : Sarjana Agama Islam ( S.Ag )
4. Alamat Rumah : Dusun Putatlor, Desa Putatkumpul, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Februari 2010 s.s 31 Januari 2011

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Jabatan Guru
Mata pelajaran Bahasa Inggris( tahun ke 3 )
Sekolah, berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
5. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
6. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
7. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
8. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 004 / 413.107.3076 / I / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : FATCHIYAH AMANI, S.Ag

2. Tempat/tanggal lahir : Gresik , 08 Mei 1971
3. Pendidikan : Sarjana Agama Islam (S.Ag)
4. Alamat Rumah : Dusun Putatlor, Desa Putatkumpul, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Februari 2010 sampai dengan 31 Januari 2011

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok menjadi Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 011 / 413.107.3076 / I / 2011
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan dan pendidik tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : FATCHIYAH AMANI, S.Ag
2. Tempat/tanggal lahir : Gresik , 08 Mei 1971
3. Pendidikan : Sarjana Agama Islam ( S.Ag )
4. Alamat Rumah : Dusun Putatlor, Desa Putatkumpul, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Februari 2010 s.s 31 Januari 2011

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Jabatan Guru
Mata pelajaran Bahasa Inggris( tahun ke 4 )
Sekolah, berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2011
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, M.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19610421 198303 1 022
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 011 / 413.107.3076 / I / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : FATCHIYAH AMANI, S.Ag

2. Tempat/tanggal lahir : Gresik , 08 Mei 1971
3. Pendidikan : Sarjana Agama Islam (S.Ag)
4. Alamat Rumah : Dusun Putatlor, Desa Putatkumpul, Kec. Turi
5. Terhitung : 01 Februari 2011 sampai dengan 31 Januari 2012

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok menjadi Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2011
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, M.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19610421 198303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 005 / 413.107.3076 / I / 2010
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan belum
memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan dan pendidik tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : KHALIMATUSSA’DIYAH, S.Pd
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 26 April 1980
3. Pendidikan : Sarjana pendidikan
4. Alamat Rumah : Dusun Karanglangit, Desa karanglangit,
Kec.lamongan
5. Terhitung : 01 Februari 2010 s.s 31 Januari 2011

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Jabatan Guru
Kelas ( tahun ke 3 )
Sekolah, berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
1. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
2. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 005 / 413.107.3076 / I / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : KHALIMATUSSA’DIYAH, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 26 April 1980
3. Pendidikan : Sarjana Pendidikan
4. Alamat Rumah : Dusun karanglangit, Desa karanglangit, Kec. lamongan
5. Terhitung : 01 Februari 2010 sampai dengan 31 Januari 2011

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok menjadi Guru kelas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 006 / 413.107.3076 / I / 2009
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan masih
belum memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : IMROATIN JALILAH, S.PdI
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 20 Desember 1985
3. Pendidikan : SARJANA (S.1)
4. Alamat Rumah : Desa Gambuhan, Kec.Kalitengah - Lamongan
5. Terhitung : 01 Maret 2009 sampai dengan 28 Februari 2010

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Sekolah Dasar,
berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2009
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina
NIP. 131 191 099
Tembusan :
5. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
6. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
7. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
8. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN
( Telah menerima SK Kepala Sekolah )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : FATCHIYAH AMANI, S.Ag

2. Tempat/tanggal lahir : Gresik , 08 Mei 1971
3. Pendidikan : Sarjana Agama Islam (S.Ag)
4. Alamat Rumah : Dusun Putatlor, Desa Putatkumpul, Kec. Turi

Telah menerima surat keputusan kepala sekolah sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri
Kemlagilor 3076 dengan status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok menjadi Guru Mata
Pelajaran Bahasa Inggris tahun pelajaran 2010/2011

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010

Yang membuat pernyataan,

FATCHIYAH AMANI, S.Ag

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN
( Telah menerima SK Kepala Sekolah )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : KHALIMATUSSA’DIYAH, S.Pd

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 26 April 1980
3. Pendidikan : Sarjana Pendidikan
4. Alamat Rumah : Dusun karanglangit, Desa karanglangit, Kec. lamongan

Telah menerima surat keputusan kepala sekolah sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri
Kemlagilor 3076 dengan status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok menjadi Guru Kelas tahun
pelajaran 2010/2011

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 31 Januari 2010

Yang membuat pernyataan,

KHALIMATUSSA’DIYAH, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
D INAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076 TURI
KECAMATAN TURI KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 800 / 0010 / 413.107.3076 / III / 2010
Tentang
PENGANGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN DAN PENDIDIK TIDAK TETAP
SDN KEMLAGILOR 3076 TURI
Menimbang : 1. Bahwa Jumlah Tenaga Kependidikan dan Pendidik Tidak Tetap yang ada
pada SDN Kemlagilor 3076 kecamatan Turi, kabupaten Lamongan masih
belum memenuhi kebutuhan yang diperlukan.
2. Bahwa agar pelaksanaan kegiatan belajar mengajar dan penyelenggaraan
pendidikan pada SDN Kemlagilor 3076 Turi berjalan dengan baik, dianggap
perlu mengangkat tenaga kependidikan tidak tetap.
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 1990, tentang Pendidikan Dasar.
2. Keputusan Mendiknas RI. No. 060/U/1993, tentang Kurikulum Pendidikan
Dasar.
3. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan dan Kepala Badan Administrasi
Negara Nomor : 0433/P/1993.
4. Intruksi Presiden RI. Nomor 1 tahun 1994, tentang Pelaksanaan Wajib
Belajar Pendidikan Dasar.
5. Undang-Undang Nomor : 22 tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : 1. Nama : IMROATIN JALILAH, S.PdI
2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 20 Desember 1985
3. Pendidikan : SARJANA (S.1)
4. Alamat Rumah : Desa Gambuhan, Kec.Kalitengah - Lamongan
5. Terhitung : 01 Maret 2010 sampai dengan 28 Februari 2011

Kedua : Kepada yang bersangkutan diberikan kesempatan mengabdi pada lembaga

pendidikan SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan,
ybs.diterima sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan Sekolah Dasar,
berdasarkan surat permohonan dan ketentuan yang berlaku.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Maret 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina Tk. I
NIP. 19610421 198303 1 022
Tembusan :
9. Yth. UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi
10. Yth. Ketua Komite SDN Kemlagilor
11. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
12. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 0010 / 413.107.3076 / III / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten
Lamongan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : IMROATIN JALILAH,S.PdI

2. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 25 Desember 1985
3. Pendidikan : SARJANA PENDIDIKAN AGAMA (S.1)
4. Alamat Rumah : Desa Gambuhan, Kec.Kalitengah - Lamongan
5. Terhitung : 01 Maret 2010 sampai dengan 28 Februari 2011

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kependidikan pada Sekolah Dasar Negeri Kemlagilor 3076 dengan
status Guru Tidak Tetap ( GTT ) dengan tugas pokok Mengajar Kelas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemlagilor
Pada Tanggal : 01 Maret 2010
Kepala Sekolah,

SUKIRMAN, S.Pd
Pembina Tk I
NIP. 19610421 198303 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
Alamat : Jalan Raya Sukoanyar Nomor : Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 002 / 413.107.3076 / SK / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. H. ELHAM ROHMANTO, MM, M.Pd

NIP : 19570228 197703 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV.B
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Turi

Menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : SUKIRMAN, S.Pd

NIP : 19610421 198303 1 022
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah

Adalah guru di SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan yang telah Lulus Sertifikasi
Guru Kuota 2008 mengajar kelas III (Tiga) sesuai dengan bidang studi dan sertifikasi pendidik yang
dimiliki serta memiliki beban kerja sebanyak 6 jam/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudikan hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Lamongan, 18 Agustus 2010

Kepala UPT Dinas Pendidikan

Kecamatan Turi

DRS. H. ELHAM ROHMANTO, MM, M.Pd

Pembina Tk I
NIP 19570228 197703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 002 / 413.107.3076 / SK / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIRMAN, S.Pd

NIP : 19610421 198303 1 022
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya :

Nama : HM. HALIM, S.Pd

NIP : 19620604 198303 1 025
Pangkat/ Golongan : Pembina/IV.A
Jabatan : Guru Pendidikan Jasmani dan Olahraga Kesehatan

Adalah guru di SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan yang telah Lulus Sertifikasi
Guru Kuota 2008 mengajar kelas I – VI sesuai dengan bidang studi dan sertifikasi pendidik yang
dimiliki serta memiliki beban kerja sebanyak 24 jam/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudikan hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Lamongan, 18 Agustus 2010

Kepala Sekolah

SUKIRMAN, SPd
Pembina Tk I
NIP 19610421 198303 1 022
Form: Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
KANTOR UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN TURI
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMLAGILOR 3076
Alamat : Jalan Raya Kemlagilor Tlp. 08283014286 – HP. 0852 3013 2726 Kode Pos 62252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / ...... / 413.107.3076 / SK / ......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIRMAN, S.Pd

NIP : 19610421 198303 1 022
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Adalah guru di SDN Kemlagilor, kecamatan Turi, kabupaten Lamongan yang telah ............... mengajar
kelas ................. sesuai dengan bidang studi dan sertifikasi pendidik yang dimiliki serta memiliki beban
kerja sebanyak .... jam/Minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudikan hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Lamongan, ............................

Kepala Sekolah

SUKIRMAN, SPd
Pembina Tk I
NIP 19610421 198303 1 022