PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRAS| JL Oukuh Menanggal No. 124 ~- 126 Telp: O31 ~ 8792648, 8260254; Fax, 031. 8297054 \Webste ntp:disnahertansjaimprov gad «mal: giakerransiiimoroy go id SURABAYA 60234 SURAT KETERANGAN Nomor 586/497) / PLTD/108.5-SDANIX/2021 hhasil Pemeviksaan dan Pengujian pertama yang telah dliakukan oleh Ir. Moh. Solkan dan Komn,SH.ST setaku Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Listrik dan Pesawat Tenaga dan Disnakertran Prov. lim pada Tanggal 08 September 202 terhadap Pembangkit Listik Tenaga (Motor Diese!) , diterangkan bahwa DATA UMUM 1. Jenis Objek K3 MOTOR DIESEL 2 Nama Perusahaan 2 €V. CAHAYA TEKNIK NUSANTARA, 3. Alamat Perusahaan JL. Taman Suko Asti Blok 103 Sukodono 4 Nama Pemohon Wandoyo, ST } 5. labatan > Direktur | 6 Dipasangidipakai di Workshop CV, Cahaya Teknik Nuantara. I AL Taman Sukg Assi Blok \03 Sukodono F. DATATEKNIS 1. denis Pembangkit Listrik Tenaga Diesel (Motor Disses) 2._Klasifikasi Stationer DATA GENERATOR 1. Pabrik Pembuat MATSUKO MDG4QIS 2 Merk / Mode! / Type 2 4801-2 3. No. Seri/No. Unit 2008027 4. Negara tahunipembualan 2) JAPAN / 2021 5. Daya / Putaran 2 400KVA, 1.500 1pm, 50Hz, 380 V, 3 Phase DATA ENGINE DAN ALTERNATOR 1, Pabvik Pembuat MATSUKO MDG4oIS 2. Merk / Model / Type aBDIZ 3. No. Seri No. Unut 2008027 4. Daya / Putaran 40. KVA, 1,600 rpm, 4 Silinder 5. Alat Pengaman Emergency Switch 6. No. Pengesahan — Tanggal : MEMENUH! PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA | Demikian Surat Keterangen ini cibust dengan sebenamya agar dapat cigunakan sebagaimana mestinya (Gan beriaku sepanjang objek pengujian tidak diiakukan parubahan dan / atau sampai diakukan penguijian (selanjutnya sesuai dengan ketentuan paraturan perundang-undangan, : ‘Surabaya, i ‘Saptamber 2021 PENGA) KETENAGAKERJAAN P LISTRIK