KEPALA DESA CONTOH

KEPUTUSAN KEPALA DESA CONTOH

NOMOR : 188.45/xx/KPTS/414.408.xx/2023

TENTANG

PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

DESA CONTOH KECAMATAN KEREK KABUPATEN TUBAN

KEPALA DESA CONTOH,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun
2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa;

: b. Bahwa per tanggal ………. saudara ……………. sebagai

Perangkat Desa …………………. dalam jabatan sebagai
Kaur …….………………. telah mengundurkan diri;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan b tersebut, dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat
Desa Desa Contoh Kecamatan Kerek Kabupaten Tuban.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanan Undang-undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanan Undang-undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Pemerintah Desa;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 2 Tahun 2016

tentang Perangkat Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor
16 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Tuban Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Perangkat Desa;

5. Peraturan Bupati Tuban Nomor 29 Tahun 2017 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.

6. Peraturan Desa Contoh Nomor xx Tahun 20xx tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.

MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n

KESATU : Memberhentikan dengan hormat saudara …………… dari

jabatan sebagai Perangkat Desa Contoh dengan jabatan
terakhirnya sebagai ……………………… dengan ucapan
terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya atas
pengabdian kepada Desa Contoh selama menjabat sebagai
Perangkat Desa;
KEDUA : Petikan keputusan ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Contoh,
Pada tanggal …………………… 2023
KEPALA DESA CONTOH

…………………

Tembusan :

1. Bupati ……….;
2. Camat ………;
3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Contoh;
4. Yang bersangkutan.
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Contoh
Nomor
:188.45/…./KPTS/414.408.xx/2023
tanggal ………….. 2023 tentang
Pemberhentian Perangkat Desa
Contoh Kecamatan Kerek Kabupaten
Tuban

DAFTAR NAMA PERANGKAT DESA YANG DIBERHENTIKAN

N KETERANGAN
NAMA JABATAN
O

1 ………………….. Kaur ……………………… Mengundurkan Diri

KEPALA DESA CONTOH

…………………