MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL

Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,

Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

APPLICATION FORM

Name :
Preschool Teacher
Primary Teacher for subject
…………………
Secondary Teacher for subject ……………
Staff
Others ________________

Position applied :

A. PERSONAL DATA

1. Full Name : ( MALE / FEMALE)

2. Place / Date of Birth : Age : years

3. Nationality :

4. Religion : _________________ _______

5. Full Address :

City :

Zip Code :

Mobile: Home:
Own House Rent Parent’s house Boarding

6. ID Card / Passport No : Issued at:

.

7. Marital Status : Single / Married / Divorced / Separated / Widowed

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

B. Education / Profesional Qualification

1. Formal Education

Level of Education Name of School Address Duration of Studies major

Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University-S1
Master Program
Dr./ Ph.D Program

2. Foreign Language Mastery

SPOKEN WRITTEN
No. Foreign Language
Good Average Poor Good Average Poor
1.
2.
3.
4.

3. Courses

No. Name of Course Name of Institution Duration

1.
2.
3.
4.
5.

4. Special Achievement

Scope
No. Achievement
Local National International
1.
2.
3.
4.
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

5.

C. Membership of Professional Institutions / Societies

No. Name of Club / Association Membership status Period Last Position held
1.
2.
3.

D. Employment History

No. Name of institution Position Date Joined Date Left Reason of Leaving Last Salary

1.

2.

3.

4.

E. Family Information

No. Name Date of Birth Relationship Occupation Phone Number

1.
2.
3.
4.

F. Medical Record

No. Medical Record Year Therapy

1.
2.
3.
4.

G. Reference
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

No. Name Occupation Years Known Contact address

1.
2.
3.

Do you have any relatives who are working with our school? Yes No

If ’Yes’ please give details:

No. Name Occupation Relationship

1.
2.
3.

G. Expected Salary

Please state expected monthly net salary

IDR

H. Date of Commencement

When is the date commencement if you are appointed?

Date Month Year

Applicant’s full name and signature Date

RIWAYAT KESEHATAN CALON KARYAWAN

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

I. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Apakah anda pernah menderita penyakit seperti dibawah ini : Diberi tanda ( X )

Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak

Sering flu / sakit Alergi obat /

Maag
tenggorokan makanan

Asma Hepatitis Vertigo

TBC Gangguan bicara Ayan / Epilepsi

Radang Paru Batu empedu / ginjal Diabetes

Bronchitis Hernia Malaria

Stroke Ambeien Pingsan berulang

Demam rematik Gangguan ginjal Demam tifoid

Gangguan salur cerna Nyeri punggung Sering sakit kepala

Jantung & pembuluh Gangguan saluran Infeksi lain karena

darah kencing sex

Nyeri dada Gangguan sendi Patah tulang

Gangguan pendengaran Sakit kulit Tumor

Kanker Sulit tidur Darah tinggi

2. Apakah saat ini anda dalam pengobatan/minum obat ?

Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
3. Apakah anda pernah batuk berdarah ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
4. Apakah anda memiliki kelainan darah atau air seni (urine) ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
5. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
6. Apakah anda pernah tidak masuk kerja dalam waktu lama ( lebih dari 2 minggu) ?
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) :
7. Apakah anda pernah dioperasi ?
Jika Ya, Jelaskan (apa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………s………

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan ?

a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan ?
b. Apakah dirawat ?
 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

Jika dirawat dimana, kapan dan berapa lama : ………………………………………………….

……………………………………
c. Apakah saat kecelakaan kehilangan kesadaran ?
Jika Ya, berapa lamas………………………
9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli syaraf / ahli jiwa ?
Jika Ya, Jelaskan (mengapa dan Kapan) : ………………………………………………….……………………………………
10. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat secara teratur?
Jika Ya, Sebutkan obatnya : ………………………………………………….……………………………………
11. Apakah anda dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir) ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
12. Apakah anda pernah ditolak asuransi kesehatan ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
13. Apakah anda pernah ditolak melamar pekerjaan karena masalah kesehatan ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
14. Apakah anda saat ini dalam keadaan sehat ?
Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………………….……………………………………
15. Apakah anda merokok ?
16. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?
17. Apakah anda memakai kacamata ? Minus / Plus / Silinder ? Berapa ………………………

18. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit keluarga? Jelaskan

19. Khusus untuk Wanita
● Apakah anda mendapat haid secara teratur ? Ya / Tidak

● Apakah bila haid mengeluarkan darah yang berlebihan (ganti pembalut >5kali/hr) ? Ya /
Tidak
● Apakah anda meminum pil kontrasepsi ? Ya / Tidak
● Apakah setiap haid menimbulkan rasa nyeri ? Ya / Tidak
● Apakah anda memerlukan istirahat pada saat haid ? Ya / Tidak
● Apakah saat ini anda sedang hamil? Ya / Tidak
● Apakah ada rencana hamil dalam waktu dekat? Ya / Tidak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ada pernyataan saya, yang terbukti tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensi dan bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan dan tuntutan.
(Kabupaten/Kota), 2022

Nama & Tanda Tangan

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

SKALA BIG FIVE INVENTORY

PETUNJUK.
Silanglah (x) bagian dari kolom tanggapan yang menggambarkan kesesuaian pernyataan yang
tersajikan dengan diri anda.
Saya adalah orang yang ….

Tanggapan

NO. PERNYATAAN Sanga Sangat

Tidak
t Sesuai Netral Tidak
Sesuai
Sesuai Sesuai
1. Aktif Berbicara [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Mencari Kelemahan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Mengerjakan Tugas dengan Serius [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

4. Merasa Tertekan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5. Orang Unik yang Penuh dengan Gagasan Baru [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

6. Suka Menyendiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

7. Suka Menolong dan Tidak Iri pada Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

8. Bertindak Asal-asalan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

9. Orang yang Santai dan Mampu Mengatasi Stres [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

10. Memiliki Rasa Ingin Tahu Terhadap Sesuatu yang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Berbeda
11. Penuh Tenaga [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

12. Berselisih dengan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

13. Pekerja yang Dapat Diandalkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

14. Mudah Merasa Tegang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

15. Orang Yang Berbakat dan Pemikir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

16. Dapat Membangkitkan Kegembiraan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

17. Mudah Memaafkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

18. Cenderung Berkerja Tidak Teratur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 MUTIARA HARAPAN ISLAMIC SCHOOL
Jl. Pondok Kacang Raya No. 2, Pondok Aren, Tangerang Selatan,
Banten, Indonesia 15226
Telp. +62-21-70620404 Fax. +62-21-74867788

19. Terlalu Sering Khawatir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

20. Memiliki Imajinasi yang Aktif [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

21. Cenderung Pendiam [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

22. Secara Umum Dapat Dipercaya [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

23. Cenderung Pemalas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

24. Memiliki Perasaan yang Stabil dan Tidak Mudah Sedih [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

25. Kreatif [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

26. Terbuka [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

27. Dingin dan Kurang Bersahabat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

28. Dapat Memusatkan Diri Pada Pekerjaan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

29. Dipengaruhi Oleh Suasana Hati [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

30. Menyukai Artistik dan Estetika [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

31. Orang Yang Pemalu [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

32. Ramah dan Penuh Perhatian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

33. Melakukan Sesuatu dengan Efisien [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

34. Merasa Tenang Meski dalam Situasi Menegangkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

35. Menyukai Pekerjaan Yang Rutin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

36. Suka Bergaul [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

37. Kadang Beperilaku Kasar [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

38. Merencanakan Dan Memusatkan Pada Rencana Tersebut [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

39. Mudah Merasa Cemas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

40. Merefleksi dan Mengolah Gagasan Baru [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

41. Kurang Tertarik dengan Seni [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

42. Menyukai Bekerjasama dengan Orang Lain [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

43. Memiliki Perhatian yang Mudah Terpecah [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

44. Memiliki Keahlian dalam Kesenian dan Literatur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]