KEMEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF / BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF wonderful REPUBLIK INDONESIA indones& PANITIA SELEKS! BERSAMA MASUK POLITEKNIK PARIWISATA (SBM POLTEKPAR) SURAT PERNYATAAN PESERTA. SELEKS! BERSAMA MASUK POLITEKNIK PARIWISATA. - SBM POLTEKPAR T.A 2023/2024 - Yang bertandatangan di bawah inl saya: Nama Muhammad Dimas Fauzi No. Seleksi 121210) 346 Noldentitas/NK —:.92.07.01 0402030003 Menyataka 1) Bahwa saya mengetahui adanya perubahan pada sistem tes seleksi pada Seleksi Bersama Masuk Politeknik Pariwisata (SBM POLTEKPAR) T.A 2023/2024, dan saya telah membaca Buku Panduan Pendaftaran SBM POLTEKPAR T.A 2023/2024. 2) Bahwa saya faham dan mengerti bahwa persyaratan dokumen berupa Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang saya kirimkan akan diperiksa kembali oleh Panitia terhadap dokumen Asli 3) Bahwa saya mengetahui bahwa Dokumen Hasil Pemeriksaan Kesehatan merupakan bagian dari Proses Seleksi Kelulusan SBM POLTEKPAR T.A 2023/2024, 4) Saya bersedia untuk digugurkan dalam kelulusan Seleksi SBM POLTEKPAR T.A 2023/2024 dan bersedia di Dropout (D0) setelah menjadi Mahasiswa, jika ternyata melakukan kecurangan atas dokumen-dokumen yang dikirimkan, Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini. Menyetujui, Yang Mei Orangtua / Wal x Atty inca Saputei Mubammed Dimas Fauz G Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT CITRA HUSADA "Kesehatan Pelanggan Adalah Harapan Kami” Jalan Teratal No. 22 Jember [RS. CITRA HUSADA Telp. (0331) 486200 Fax (0331) 427088 SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan dibawah ini dokter, menerangkan dengan sebenarnya Bahwa : Nama 2 SDG. MUBAMMAD DMs Fauzt Umur 20th. Jenis Kelamin AOU, Pekerjaan FeLb2 BR. sessrseenta Alamat MAMIWAK WASIN TELOK wonpam > Berdasarkan pemeriksaan hari ini dalam keadaan hs? / sekituntuk . kK PAN ROMIV\STRD R Memenuhi persyaratan : * ELEN COI FOMUIVISTR.AS) FENDAFTRRAY SBM POLTEKPO' KET = - Roictl Pemeriesocon TRC + SEMOT (Tidok Ditenukan KUmon Gta) ~ Rost Pemenkiaan alan Belakcnd | NORMAL CToek Tampa Yeleurem) Demikian untuk dipergunakan seperlunya. ® Hoxil Lalo dow coentaen terampir KETERANGAN : Dokter yang memeriksa Tinggi Badan Berat Badan Bd i Kg Penglihatan baton eatas Norma! ar. airani_ Tensi (. IR SLA A/OOERDUEE STEP Golongan Darah Buta Warna G Dipindai dengan CamScannerLasoraTarium Mepis RSCH “hematin 22 sorter RUMAH SAKIT “op at sao OE ros CITRA HUSADA Buk 24 Fam Fensnggung Jeweb + dr. Coctilia Melawati, sp.PK 315101 7 MUHAMMAD DIMAS FAUZ? (04/02/2003 / 20 tahun 4 bulan 24 hark MANIWAK RASIOR TELUK WONDAMA PAPUA BARAT Dokter Pengirim de. agai Khairani ‘g1.order ‘g1-saxple ‘gl.cetak 28-06-2023 12:34 Mo.Perikea — : 20230628501-034 telp osi246710951 Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT CITRA HUSADA RUMAH SAKIT “Kesehatan Pelanggan Adalah Hargapan Kami" CITRA HUSADA Jin, Teralai No, 22 Jember Telp. (0331) 486200 Fax (0331) 42786 Tanggal + 28-06-2023 ‘Nama Pasien : MUHAMMAD DIMAS FAUZI Jenis Kelamin—: Lakiclaki /20 tabun 4 bulan 24 hari /Omur No RM + 11-51-01 HASIL PEMERIKSAAN TS Yth foto thoracal AP/lateral: Alignment baik,curva normal Trabeculasi tulang normal Superior inferior endplate baik Corpus pedicle dan spatium intervertebralis baik ‘Tak tampak erosi/destruksi/dislokasi/fractur tulang ‘Tak tampak soft tissue mass maupun swelling Kesan : Tak tampak kelainan Penanggung Jawab Tgl.Cetak : 28/06/2023 13.00.57 Petugas Radiologi Co aay - (WINDA ULIFIA. (dri. Handi Sembodo, Sp.Rad ) CHOIRUNNISAK, AMD. RAD) & Dipindai dengan CamScanneriu i Sore or Sartor So c PL TR (eae " ol OSs land & Dipindai dengan CamScanner