‘SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Dion Pratama
Nomor Induk Kependudukan (NIK) +: 1802060911000001
‘Alamat + Tanjung Kejawen RT/RW 003/002 Totokaton
Kec. Punggur Kab. Lampung Tengah
Jenjang pendidikan ‘SMK KARYA WIYATA PUNGGUR
Program Studi / Jurusan Jurusan Teknik Kendaraan Ringan
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Nomor telepon / HP + 0822 6980 0959
Alamat e-mail : dionpratama899@gmail.com
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipl (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasita, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
‘mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak peah dibethentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit Tentara
Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polr), Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPK, prajurt TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poltk atau tetlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifkasi pendidikan sesuai persyaratan
jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesual dengan persyaratan jabatan yang dilamar,
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
1
}0. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh
Indonesia;
11, Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah
instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat
‘menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
12, Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu,
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagakan
kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan
keputusan pengangkatan CPNS.
Lampung Tengah, 20 September 2023
Yang membuat pernyataan,
Bare
§ . QE
%
a
e tandatangani
ates Dion Pratama
‘Satta:
ran omar tas wa ut nto Boh oda yg fk tera. Abia Adan YN ek Loma mako peso,
dlanggap leak set dengan po tereebutsehingga Sap dpugurkan. sora
Dipindai dengan CamScanner