PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Jalan T.R. Angkasah No. 25 Telp. ( 0656 ) 21134 Fax : 21134

TAPAKTUAN Kode Pos : 23715

Tapaktuan, 06 Maret 2024

Nomor : 800 / / 2024 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (berkas) Kepala Perwakilan BKKBN Prov Aceh
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat C/q Kepegawaian BKKBN
Di -
Banda Aceh

Dengan Hormat,

Terlampir dengan ini, saya kirimkan Usulan Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil pada Dinas Pemberdayaan
Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kabupaten Aceh Selatan.

No Nama / Nip Pangkat / Gol Jabatan Ket

1 2 3 4 5

PKB Ahli Pertama

HARBAINI, SE Penata Muda Tk I
1. Ke Kenaikan Jabatan
Nip. 19760721 199603 1 001 (III/b)
PKB Ahli Muda

Sebagai Bahan Kelengkapan Administrasi turut dilampirkan:

1. Surat Pengantar dari Kepala OPD KB Kabupaten

2. Surat Tidak Sedang menjalankan hukuman
3. Tidak Sedang menjalani hukum pidana
4. Fc SK CPNS
5. Fc SK PNS
6. Fc SK Pangkat Terakhir
7. Fc SK dan Penilaian SKP 2 Tahun terakhir dan
8. Fc SK Jabatan Terakhir
9. Fc PAK dari Kenaikan Pangkat terakhir (Pak Terakhir scan Asli)
10. Min 2 tahun dalam pangkat terakhir
11. Angka kredit memenuhi sesuai jenjang jabatan
12. Nilai SKP minimal Baik

Demikian surat usulan kenaikan Jabatan Fungsional ini dibuat, semoga dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : TAPAKTUAN
PADA TANGAL : 06 Maret 2024

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan,

Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Kabupaten Aceh Selatan

Drs. SHAUMI RADLI

Pembina Utama Muda
Nip. 19650105 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Jalan T.R. Angkasah No. 25 Telp. ( 0656 ) 21134 Fax : 21134

TAPAKTUAN Kode Pos : 23715

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800 / /2024

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Drs. SHAUMI RADLI

Nip : 19650105 198603 1 007
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas DP3AKB Kab. Aceh Selatan

Dengan ini melaporkan dengan hormat bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HARBAINI, SE
Nip : 19760721 199603 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I /III/b
Jabatan : PKB Ahli Pertama
Unit Kerja : DP3AKB Kab. Aceh Selatan

Dalam satu tahun ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyadengan mengigat sumpah jabatan, dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

DIKELUARKAN DI : Tapaktuan
PADA TANGAL : 06 Maret 2024

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan,

Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Kabupaten Aceh Selatan

Drs. SHAUMI RADLI

Pembina Utama Muda
Nip. 19650105 198603 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Jalan T.R. Angkasah No. 25 Telp. ( 0656 ) 21134 Fax : 21134

TAPAKTUAN Kode Pos : 23715

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP) :

Agama :
Pekerjaan :
Nomor telepon :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak Pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;

2. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dengan pelanggaran disiplin atau

sebagai tersangka pelaku tindak pidana

3. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun
terakhir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya

melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlak