FORMULIR

Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id

YAYASAN PEMBANGUNAN SEKOLAH LANJUTAN ISLAM

( YPSLI )
MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA YPSLI
DOLOK MERAWAN SERDANG BEDAGAI
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan No. 172 Dolok Merawan – 20993

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL SU’AIBAH, S.PdI

NIK : 1218074712870006
Jabatan : Kepala Madrasah MTs YPSLI Dolok Merawan
Alamat : Jln Perintis Kemerdekaan No. 172
Kec. Dolok Merawan Kab.Serdang Bedagai Prov.Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Dolok Merawan, 15 Januari 2024

Kepala MTs
YPSLI Dolok Merawan

NURUL SU’AIBAH, S.PdI