DEWAN KEMAKMURAN MASJID (DKM) MASJID JAMI AL-FATIMAH LINGKUNGAN CIPEUTELY, RW. 06, KELURAHAN SITU ‘Alamat : Jalan Serma Muhtar No. 71, RT. 01/06, Sumedang_ HP. 085797243614 TD O14 1311 INOOHNSS Kemenag RI SK DMI No OS DSUISUMIUT SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN HIBAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MPI TATANG RUSWENDY No. Identitas KTP : 3211180111620001 Alamat : LINGK. CIPEUTEUY RT. 02/06 KEL. SITU KEC. SUMEDANG UTARA, KAB. SUMEDANG. Jabatan : KETUA DKM MASJID JAMI AL-FATIMAH Bertindak untuk atas nama : KETUADKM MASJID JAMI AL-FATIMAH Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Hibah akan menggunakan dana Hibah tersebut sesuai dengan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta dalam pelaksanaannya sesuai Peraturan Bupati Sumedang Nomor 34 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumedang dan Peraturan Perundang-Undangan serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana Hibah dimaksud. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumedang, 20 November 2023 Pimpinan/Ketua DKM MASJID JAMI AL-FATIMAH ey MPI TATANG RUSWENDY Catatan : 1. Pakta Integritas pencairan Hibah untuk laporan pertanggung jawaban asli bermaterai Rp. 10.000,00; 2. Pakta Integritas pencairan Hibah yang bermaterai Rp. 10.000,00 tidak boleh di foto copy.