e ‘ASTRA international | DAIHATSU eT Astra {nternational Tok - Daihateu / eee KUITANSI See tener eres nonce | + DAs6-2024002347 rat la | 7 No Payment Advise/Down Payment Regupst : 0424031503124479 Telah terina dari ; PT ASURANST ASTRA SUANA GRUA ACURANET ACTRA, JT..7D CIMATUPANG ERY. Tujuh jute lima catue sombilen puluh eat Rupian ] Rp. 7.591.130 Terbilang Vang Sejumiah Untuk Pembayaran NO. NO. FARTUR XBTERANGAN 001 6850013291 PKB: 301860005573 NO POL: B29695MC 002 7880018708 PKB: 301860005573 NO POL: 22969SMC 1. Penetapan Pemungut Sea Materai No: -3/PBM/P0/2022 PE Astra International Tbk - Daihateu Sales operation Distribusi : putih -> pelanggan, kuning -> finance 2. ponbayaran dengan matode Non Tanai. dianggap sah Jske telah diterina di refering (2400001470) 18 ERBAK BULUG-CTL-JAKARTA CRLATA sibu seratus tige puluh Kepala Adninistrasi FSAP-DSO-HALF-2 ta cole| [es ‘ASTRA international | { Astea Inteenatiofal Tok - Daihatsu Sales operation | tyetares ieSedneran Jayatacte Wo 28, Jakarta rusat | a eee ie lonosotimor: PAS6-2024003461 Dwo/ORD + 01,302. 588.6-082.000 mg Sung Menara Asta Li 58-€9 JL, ond. Sudirman Kav. | conor Polisi : B 2969 SMC | Spe/tahun : TERIOS/2019 Tanggal, Jhtuh Texpo: 03.04.2024 arna WHITE. DSO o/thngual 301560005573/29.02.2024 iTometer 57.502 [Nama | Sa: DADAN HENDRAMAWNANT BMATPT ASURANGT ASTRA BUANA ‘SENT, GEIR ASUONET PTA, 0E. TH ORRLREOW: OYATITISTESS, 100001470;NDHP: 01.308.509.0-002.000 JAKARTA SBLATAK| 12440 : ‘EAT PEREUAAT (TOBOOTE70S7S3.03.2024) — > HAA PERERUAA Pore HARGA TOTAL (6850013291/13 03.2024) AVCAT QUARTER PANEL IRE 20.0 799.200 x0 i BARANG ery por AaREA toma 2 R/CRT RoOF PANEL 20.0 1.040.000 «01. CLIP 2 oud 20.351 3 AYCAT BUKEER DEEAN 20.0 599,200 oso0ed-6e2b0-001 | 2 x 11,000 1 ¥/caT sPOrtEN BUMPER DEPRI 200 248.800 02 uP 2 18 46.283 3 RY/CAT FENDEK OEDAN KARA 2010 (688.400 ns0044-c79b5-000 | 2 x 26.001, 5 RYCAT PINTU DEAN KAMAN 20.0 728.800.«—«03 coven, x pumPen 1.6 | 1.221.000 17 R/GRT COVER SPLON YaNAN 20.0 248.800 262189-s2¢h0-001 | 1 x 1.320.000 3) R/CRT PINTU RELAKANG KANAN 20.0 728.800 0¢ MOULDING, poor ROCKER vawEL, 17.5) 615.125, 9) R/CAT COVER TRISELANG PANEL KRKAN 20.0 439.200 o7sesa-n23b0-001 | 1 x 665.000 3 R/CAT QUARTER PANEL YAN 200 199.200 1 R/CAT Paw BAWAL STOP LAME KANAN 20.0 248.800 2. ot BUMPER BELAKANG 20.0 119.200 3 ROUESH HEAD LANE IRE 20.0 32.000 1 GT COVER TRISPLANG KIKI 20.0 219.201 5 FOLESH FLITU BELAKANG KERL 20.0 79.200 3 POLISH KAP WoOTOR 20.0 189,600 of TSK TAT sustorat pimeao1 —1n30eeTed | 9.003.130 lateibuss + putih -> Pelanggan, kuning -> Accounting a Malanan ke} 1 dari 2 mee FSAP-DSO-HALF-2( ASTRA international T Astra International Tbk ~ Daihatsu Sales operation ayakarta 1. Pangeran Jayakarta No 28, Jakarta Pusat ‘karts 10730 lp (021) 6590606 Fax. (021) 6590610 DAIHATSU FAKTUR SERVICE Bill to Ingurance Company ] 2Rb /PRE + 01.302,584.6-092 000 Nomor : D156-2024003461 ding Menara Astra Lt 56-63 Jo Jend, Sudirman Kav.5-6 No/Tgi SAP: 4070008878/13.03.2020 e | wax mana] suBrora. 7.178.401 1.902.729 | 9.081.130 > WowOR BARNS QTY POT: —HARGA TOTAL © O_HOWOR Qty POP | HARGA TOTAL TARGA GROSS POF Bae sa #.973.000, 1.794260 467.028 vans 2087-002 154.275, aima.a70 capnist Pepearto wr eegee tanggat eavan carama feenaavaan Repair, 7 heei atau 300 ‘gine overhaul, 1 bulan atau 1 vice Adnin, mnovcatan bulan : ‘hana yang tercapai lebih dul jasional - Tb “Kani tidak bertanggung jaweb tax ifilang atau fcpbwananre soko cadang bekas Bile didak-diagbsn a Gelam wakes 2 har! dav wektu perbaifean seeapuss + puran > retanggan, sunang -> accountang os nananan xe) aata 2 FSAP-DSO-HALF2PT, ASURANS! ASTRA BUANA No. fk INoUK. Moso022124 No. bPK 3240027051 wo. [i 2240018222 No. Pous 2300884970 SURAT PERINTAH KERJA BENGKEL, (828) Asta Daihatsu Jayakata ALAMAT J. Pangan Jayakata No, 28 Jokara Pusat TELEPON 216500606 ami kimkan kendaraan unuk perbaikan dengan data-catasebagal berkut Tertanggung ‘SUPRANOTO TIRTODIDJ]OJO Merk & Tabun Kenderaan DAIHATSU TERIOS ALL NEW R ATT 2018 No. Pots BOTA No, Rangka MiKGEFe2.KKo0e9s3 No, Mesin ‘anerezi707 PonyolesaianKerugion : KENDARAAN oR oR. (0x300.000) No Nama Pars Nomor Sicker —Perofkan Gant cok Poles 1. ROOF (KAP ATASIPANEL ROOF) | 3. a a 2. QUARTER PANEL LH . js RR so re JAKARTA, § Maret 2024 Hormat Kami, Suveyor, Note : SPK ini hanya bestaku 1 ming ‘setelahtanggaldkesvarcan Baaburo ~ Surat Rene Kexa (SP) iniclterbikan oleh PT Asuransi Asta Buane sesuai dengan nomor dar{tanggel yang tercartum dl dalamaya seta irene tut bag! Deng raukmenyeenakon poke ses SP ai ee "Teta kash untuk tidak memberkanimbalan dalam bertuk apopun Kepede petuges kami Kami ain terus beupaya momberkanpelayanan terbai kepada Ara Page 1 of 1PT, ASURANSI ASTRA BUANA, SURAT PERINTAH KE} SPX INDUK zaooz2124 ‘SP ‘s24ca2492t uc 2240016233 POLS aay JA | BENGKEL (62) sa Daa sayokara | AAMAT SI Pangren Jayatar No, 28, Jkt Pusat | TELEPON ‘esess0000 | ari krniankenaraan tk potion dengan dat-data sobaps Berka | Tangs SUPRANOTO TIRTODIDJO10 | Merk Tahun Kendersan + DAIATSU TEROS ALL NEW RAT 2010 No. Pola arora No. Ranga waKoore2iKKOO8HES No Msn 2annee2i707 Fenylessan gion: KENDARAAN oR "DR 1500.00 (5x00 000) No Nana Pans Nomor Sticker Phbaikan Gans Cok les 1 ROOF (KAP ATASIPANEL ROOF cc me & /w 2 —wPMOTOR 17,9 i fa co jee 8 e pwtusewwanots 9 a So co lee 4 QUARTER PANELLH go fo co fee 5 —escovertapuncin 2.) 4 go oo co {es 6 HeADLANPLN 4, go Fo. co fie 17 KIBUMPER BELAKANG | qo fo ies 8 “PANEL BAWAH STOP LAMP RH” 3) | a te oc |e 9 “QUARTERPANELRH © ~~) J 5 GS foodies 10 ~ cover TrPLANGIROCKER Panet RHA SC ) Be Fo co {eo 41 -PINTUBELAKANG RH] oo Co co [eo 12 COVER SPION RH oo eS Co le ta -rwrvoermnre “1 dj =o oo le 4 -FeNoeRDEPANAH (SL) a = co |e 18 SPOLER BUMPER FR 3), fo fs fo jes 18 caurenocpn —} a fs co le IRKART, 29 Feb 2026 Mera Ka Sure Not: SPKthany bor megs eto tanga selon usm ava + sural Perla Kerja (SPA trian det PT Asucansi Asa Quane sesus dengen nomd ‘Neha Bgl nl meyecaka paxagean sean Se dan taragal yang tercantum di dalamnya sera | “Terra kash untuk teak memberikan imbelan dalam bentuk apapun kepada petugas kari. Kai akan terus berupaya memberkan pelayanan ‘erbaik kepada AndaFaktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-24.01196392 Pengusaha Kena Pajak Nama : PT Astra Intemational Tok Alamat : Gedung Menara Astra Lt58-63 JI.Jend Sudimman Kav.5-6 Karet Tpngsin Tanah Abang Kota Adm Jakarta Pusat NPWP : 01.:302.584.6-092.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jesa Kena Pajak Nama : PT.ASURANSI ASTRA BUANA Alatnat : GRHA ASURANS! ASTRA, JL.TB SIMATUPANG KAV.15 LEBAK| 12440 NPWP : 01.308.603.0-092.000 |BULUS-CILANDAK JAKARTA SELATAN, No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termin (Rp) cor 1 | Rp99t0x2 a Rp 1.486 19.820,00 Potongan Havas RICAT QUARTER PANEL KANAN Rp 900.000 x 4 480,000 '900.000,00 Potongan Harga Rp 180.0 R/CAT QUARTER PANEL KIRT Rp 900.000 x 1 Potongan Hara : Rp 180,000 900.000,00 RICAT PINTU BELAKANG KANAN Rp 820.721 x 1 Potongan Haraa : Rp 164.144 1820.721,00 RICAT PINTU DEPAN KANAN Rp 820.721 x 1 Potongan Harga :Rp 164.144 820.721,00 RICAT FENDER DEPAN KANAN Rp 741.441 x1 Potongan Harga : Rp 148.288 741.441,00 MOULDING, BODY ROCKER PANEL, LH Rp 599.099 x 1 Potongan Harga Rp 44,952 599.099,00 RICAT BUMPER DEPAN. Rp 674.775 x1 Potongan Harga - Rp 134.95: 674.7500 RICAT COVER TRISPLANG PANEL KANAN Rp 494.595 x 1 Potongan Hara - Rp 96.919 494.595,00 RICAT PANEL BAWAH STOP LAMP KANAN Rp 280.180x 1 Potongan Haraa : Rp 56.036 10 280.180,00 RICAT COVER SPION KANAN 11 | Rp 280.180x1 280.180,00 Potongan Harga : Rp 56.036 _ RICAT SPOILER BUMPER OEPAN Rp 280.180 x1 Potongan Hara : Rp 56.036 2 280.180,00 ‘GT COVER TRISPLANG KIRI Rp 246.847 x 1 Potongan 49,369 8 246.847,00 POLESH KAP MOTOR Rp213.514x1 Potongan Haraa : Re 42.703 14 213.514,00 ‘GT BUMPER BELAKANG Rp 134.234 x1 Potongan Harga : Rp 26.847 15 134,234.00 ees une Fee apt naan a Sra nn Pan i arr pray Sree sacs sopra PERNISNTAN PE yy stn Flee Pepa cna Sedo tensor og resra an tens sogurane a Pca ap 00 PP aon sadKode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-24.01196392 i Harga Jual/Penggantian/Uang No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak MukarTermin (Rp) POLESH PINTU BELAKANG KIRT 16 | Rp 89.189x1 89.189,00 Potongan Haraa : Rp 17,838 CLIP 17 | Rp 22.524x2 45.047,00 Potongan Harga : Rp 3.378 POLESH HEAD LAMP KIRI 18 | Rp36.036x1 36.036,00 Potongan Haraa : Rp 7.207 RICAT ROOF PANEL 19 | Rpta7iavixt 4.471.171,00 Potongan Hara : Rp 234.234 ‘COVER, RR BUMPER 20 | Rp 1.189.189 1 1.189.189,00 Potongan Harga : Rp 89.189 Harga Jual / Penggantian 9.936.939,00 Dikurangi Potongan Harga 1.755.741,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Paiak 8.181.198,00 Total PPN 899.931,00 ‘Total PPnBM (Pajak Penjuaian Barang Mewah) 0,00 ‘Sesuai dengan ketontusn yang beak, Direktoral Jendral jak mengatr bahwa Favlur Pajak fl tlah Glandalangani ‘secarasiektronksehingga tak ciperukan tanda langan Basah paca Feklur Pak Sisca Iskandar Invoice No: 0156-2024003461 Tol 13.03.2028 ‘canara rr pean ag brea PEANGATAN PH yr nestan Fob Pasa aces ‘Si ah ug eo sant Soraya esgnmane dao Paa OU SPR eS ee Sti oon Parla CU Jakarta, 43 Maret 2024 oan 2BUKTI PENYELESAIAN KLAIM ASURANSI ASTRA BUANA Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dengan baik Kendaraan yang telah selesal dl porbaki oleh bengke! Menyetyjui, Unk dan atas nama trtanggung, Nama jelas mos Type mobi Tones No, pals e401 vA Tanggel 13-0$.ama No telepon hp Oi yaears Pomiikkendaraan ate ( ) ( ) (geransi perbelkan atas pekerjaan bengkel sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Selema 6 Bulan Sojak ditanda tanganinya Bukti Penyelesaian lai ii