Dari PPS ke KPPS

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN MANYARAN
Jl. Simongan No. 200, Semarang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 002 /PP.08-BTTB/SILOG/3374.13.1002/2024

Pada hari ini Rabu, tanggal Empat Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama : Mudi Susanto

Panitia Pemungutan Suara : Kelurahan Manyaran
Jabatan dalam PPS : Ketua
Alamat : Gudang PPS Manyaran
Jl. Simongan No. 200, Semarang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

II. Nama : ……………………………………………………

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara : TPS ……..
Jabatan dalam KPPS : ……………………………………………………
Kelurahan : Manyaran
Jalan : …………………………………………………
Kota : Semarang
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang dengan
rincian sebagaimana berikut:

NO JENIS BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 Kotak Suara Berisi Logistik Pemilu 5 Buah

2 Bilik Suara Pemilu 4 Buah

3 Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu 1 Bungkus

Atas dasar pengecekan/pemeriksaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka para pihak
menyatakan dan menyetujui bahwa barang-barang tersebut dalam kondisi baik serta jumlah cukup.

Demikian Tanda Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam 4 (empat) rangkap untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………………… Mudi Susanto

Catatan:
Rangkap ke 1 untuk KPU Kota Semarang;
Rangkap ke 2 untuk PPK;
Rangkap ke 3 untuk PPS;
Rangkap ke 4 untuk KPPS.
Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel.