KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85, Semarang 50517

SURAT PERINTAH TINDAKAN PERTAMA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

Nomor : SP.TPTKP/ / / /Res Smg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan penyelidikan untuk melakukan tindakan

pertama di tempat kejadian perkara, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) Huruf a, b, c, d dan Pasal 111 ayat (3) KUHAP.
2. Undang-undang RI No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
3. Laporan Polisi Nomor : LP/B/ / / /JATENG/RES SMG Tanggal ….

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ NRP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/ NRP :
Jabatan :
3. Nama :
Pangkat/ NRP :
Jabatan :

Untuk : 1. Melakukan tindakan pertama di tempat kejadian Perkara ……...di……..

2. Membuat Sketsa TKP.

3. Melaporkan hasil pelaksanaan tindakan pertama di tempat kejadian

perkara kepada Kapolres Semarang.

4. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Selesai :-

Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal :

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG

KANIT SPKT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto 85 Semarang 50517
Nomor : B/ / / 20.... / Res Smg. Semarang, ..........................20....
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan luka/
Mayat An. ………….. Kepada
Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
SEMARANG

di-

Semarang

1. Dasar :
a. Pasal : 133 dan pasal : 136 KUHAP.
b. Undang – undang RI No. 2 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara RI.
c. Laporan Polisi Nomor : LP/ B / / / /JATENG /RES. SMG, tanggal ..... Juli 2022.
2. Bersama ini dikirimkan seorang…………… dengan identitas sebagai berikut :
Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………
Umur : …………………
Agama : ……….
Warganegara : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : …………………………..

3. Orang tersebut diduga telah mengalami luka ……. pada bagian ….., akibat ......., yang
terjadi pada hari….. tanggal………., sekitar pukul ….. Wib, di Jalan........... Kel. ......... Kec.
........... Kab. ...............
4. Perlu dijelaskan bahwa orang tersebut :
a. Melapor Polisi pada hari …….. tanggal ………… , Jam : ……… Wib.
b. Diketemukan Polisi pada tanggal ……….. , Jam : ………… Wib
c. Dilaporkan/ datang sendiri kepada Polisi pada hari …… tanggal ………, Jam …………..Wib
5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang sebab – sebab luka yang
dideritanya dan mendapatkan pengobatan / perawatan serta dibuatkan Visum Et
Repertumnya.

6. Demikian untuk menjadiakan maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

An. KEPALA KEPOLISIAN RESORT SEMARANG

KANIT SPKT
SELAKU PENYIDIK

Yang menerima :
Nama :
Jabatan :
Tanggal / Jam :
Tanda tangan :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Semarang 50511

LAPORAN
PELAKSANAAN TINDAKAN PERTAMA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

Dasar :

Petugas :

Waktu :

TP TKP :

Kendaraan dan Nomor Polisi kendaraan yang digunakan :

Hal-hal yang dilakukan :

Tindakan yang diambil :

Semarang, .................... 20....

PETUGAS TP TKP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Semarang 50511

SKETSA GAMBAR TKP

Semarang, .................... 20.....

PETUGAS TP TKP