SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : DEWI HANDAYANI
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 26 Desember 1992
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Teluk gong JL. Lindung
Selanjutnya disebut sebagai pihak I
II. Nama : IRWAN SETIAWAN
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 10 November 1985
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Alamat : Teluk Gong JL. Lindung
Selanjutnya disebut sebagai pihak II
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, terkecuali hubungan dengan anak kandung .
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku,.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Februari 2024

Yaang membuat pernyataan
Pihak I, Pihak II,

DEWI HANDAYANI IRWAN SETIAWAN

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. Supardi 1. Masnah

2. Asep 2. Maryati