FORMULIR PENDAFTARAN KOPERASI SERBA USAHA RSUD KOTA MATARAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
NIK :
STATUS KEPEGAWAIAN :
UNIT KERJA :
NO. HP :
Alamat/ Domisili :

Dengan ini mengajukan menjadi anggota koperasi RSUD Kota Mataram dan bersedia
membayar simpanan pokok dan wajib di koperasi sebagaimana yang telah ditetapkan yaitu :
1. Simpanan Pokok, sebesar Rp. 500.000,- diserahkan pada saat mendaftar menjadi anggota
koperasi. Dengan pembayaran secara : tunai/diangsur 5 kali *)
Cara pembayaran simpanan pokok (Rp.500.000)*

o Dicicil 5 kali
o Dicicil 4 kali
o Dicicil 3 kali
o Dicicil 2 kali
o Tanpa cicilan

Sumber dana pembayaran simpanan pokok (Rp.500.000)*

o Potong Gaji
o Potong Remunerasi
o Pembayaran langsung ke bendahara
2. Simpanan Wajib, sebesar Rp. 25.000,- setiap bulan
Cara pembayaran simpanan wajib (Rp. 25.000) (simpanan wajib dibayarkan saat menjadi
anggota koperasi)*
o Potong Gaji
o Potong Remunerasi
3. Memahami dan mematuhi AD/ART Koperasi.
Demikian permohonan ini saya ajukan

Mataram
Calon Anggota

( )

 Melampirkan fotocopy KTP