FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU MELALUI JALUR

PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

I. Identitas Calon Mahasiswa

Nama : Syaiful Anwar

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 2002-03-26

Alamat & Kota : , Lamongan, Jawa Timur

No. Telp / HP / Email : 083856710793 / 083856710793 / syaifulanwar09114@gmail.com

II. Identitas Orang Tua / Wali
Nama Ayah ; Ibu : MOH. HASBI ; Nur Khayatun

Pekerjaan Ayah ; Ibu : Wiraswasta ( ) ; Tidak bekerja ( )

Penghasilan per bulan
Ayah ; Ibu Rp. 5000000; Rp. 0
Alamat & Kota : Moro, Lamongan, Jawa Timur

No. Telp : 083856710793

III. Identitas Sekolah
Nama Sekolah : SMA Wachid Hasyim 1 Surabaya

Alamat & Kota : Jl. Sidotopo Wetan Baru 37, Surabaya, Jawa Timur

No. Telp / Fax / Email ://

Ranking Semester IV :9
IV. Nilai NUN SLTP : 21.70
V. Riwayat Pendidikan
TAHUN
SEKOLAH NAMA SEKOLAH KETERANGAN
DARI SAMPAI
SD SD KH.M.NOER 2008 2014
SLTP MTs Ibnu Husain 2014 2017
SLTA SMA Wachid Hasyim 1 2017 2020
VI. NILAI RAPOR SELAMA DI SLTA
KELAS 10 KELAS 11
MATA PELAJARAN
SMT I SMT II SMT III SMT IV
MATEMATIKA 78.00 76.00 82.00 83.00
FISIKA 73.00 76.00 86.00 86.00
BHS. INDONESIA 80.00 84.00 88.00 86.00
BHS. INGGRIS 77.00 80.00 83.00 83.00
VII. PRESTASI
JENIS PRESTASI NAMA PRESTASI
Olah Raga Pencaksilat
Seni
Lainnya
Prestasi Akademik Juara 2 Kejurda Pencaksilat se Jawa Timur
VIII. PILIHAN PROGRAM STUDI
Program Diploma IV (D4) bergelar Sarjana Sains Terapan (SST) dan Program Diploma III (D3)
bergelar Ahli Madya (A.Md):
1. D4 - MANAJEMEN BISNIS
2. D4 - TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
3. D4 - TEKNIK PENGOLAHAN LIMBAH
 Kamis, 02/01/2020
Mengetahui :
21:31:34

Kepala Sekolah Calon Mahasiswa,

...................................................... Syaiful Anwar

NIP.