NAMA : HARI :

NIP : TANGGAL : NOVEMBER 2023

PANGKAT / GOL. :
JABATAN :
PAPAN STEREK
KEADAAN
BLOK KAMAR TIDAK KET.
LENGKAP
LENGKAP
A1
A2
A3
A4
BLOK A A5
A6
A7
A8
A9
B1
B2
B3
B4
B5
B6
BLOK B B7
B8
B9
B10
B11
B12
B13
C1
C2
C3
C4
C5
BLOK C C6
C7
C8
C9
C10
C11
W1
BLOK W W2
SEL 1
SEL SEL 2
SEL 3
KLINIK KLINIK

PETUGAS, (..............................)

MENGETAHUI, DIPERIKSA,
KEPALA, KASI BINADIK GIATJA, (...............................)
TAUFIK

KA.KPLP, (..............................)
MUKHLISIN FARDI RESSY SETIAWAN
NIP. 19820509 200112 1 003

KASI ADM. KAMTIB, (...............................)

AGUSNADI
 NAMA : HARI :
NIP : TANGGAL : APRIL 2023
PANGKAT / GOL. :
JABATAN :
KUNCI & GEMBOK
KAMAR HUNIAN
KEADAAN
BLOK KAMAR KET.
BAIK TIDAK BAIK
A1
A2
A3
A4
BLOK A A5
A6
A7
A8
A9
B1
B2
B3
B4
B5
B6
BLOK B B7
B8
B9
B10
B11
B12
B13
C1
C2
C3
C4
C5
BLOK C C6
C7
C8
C9
C10
C11
W1
BLOK W W2
SEL 1
SEL SEL 2
SEL 3
KLINIK KLINIK

PETUGAS (..............................)

MENGETAHUI, DIPERIKSA,
KEPALA, KA.KPR (..............................)
LUGAS RAGIL PRATAMA

DEDI A S BATUBARA
NIP. 19810805 200012 1 002
NAMA : HARI :
NIP : TANGGAL : APRIL 2023
PANGKAT / GOL. :
JABATAN :

APAR & FIRE BLOCK

(ALAT PEMADAM KEBAKARAN)
KEADAAN
N
LOKASI TIDAK BERSIH TIDAK KET.
O BAIK
BAIK BERSIH
1 P2U
2 KANTOR ATAS
3 DAPUR
4 BLP
5 POS 1
6 POS 2
7 BLOK A
8 BLOK B
9 BLOK C
10 BLOK W

PETUGAS, (..............................)

MENGETAHUI, DIPERIKSA,
KEPALA, KA.KPLP, (..............................)
RESSY SETIAWAN

HERDIANTO KASI ADM. KAMTIB, (...............................)

NIP. 19770505 200012 1 001 AGUSNADI

KASI BINADIK GIATJA, (...............................)

TAUFIK

KASUBAG TU, (...............................)

DEVI DAMAYANTI