SURAT PERNYATAAN PERUNTUKAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Slamet Budi Santoso
Alamat : Pati Wetan, Pati, Kabupaten Pati

Sebagai pihak pertama dan selaku ketua Nadzir yang beranggotakan Kartono
(sekretaris), Suroto (Bendahara), Masluri (Anggota), dan Wiji Mulyono (Anggota) telah
mewakafkan tanah dengan luas 478 m2 kepada:
Nama : Muhammad Jatmiko
Alamat : Kel. Parenggan RT 04/01, Kec. Pati, Pati

Sebagai pihak kedua. Tanah tersebut telah diwakafkan dari pihak pertama kepada pihak
kedua untuk dipergunakan sebagai Poliklinik Swasta dengan luas bangunan 101,46 m2. Klinik
tersebut berlokasi di Jl. K.H. A. Dahlan, No 23 A, Pati Wetan Kec. Pati, Kab. Pati dengan nama
Yayasan AMALAN UMAT ISLAM YA UMMI FATIMAH.
Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pati, 3 Februari 2022

Slamet Budi Santoso