PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Poros Langara-Lampeapi (Kompleks Perkantoran Lama), Konkep, Sultra (93393)
Laman: https://dinkes.konkepkab.go.id/, Pos-el: dinkeskonkep22@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Nur Hasna, AMKG
2. Tempat/Tanggal Lahir :
Bangun Mekar, 02 Maret 1997
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. A g a m a :
Islam
5. Status Kepegawaian :
ASN PPPK
6. Jabatan Fungsional :
Terapis Gigi dan Mulut Terampil
7. E s e l o n :
-
8. Golongan :
VII
9. Pada Instansi/Lembaga :
Pemerintah Daerah Kab. Konawe Kepulauan.
10.Masa Kerja Golongan :
00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut PP. No. 11 Tahun 2024 dengan Gaji Rp. 2.858.800
12. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Februari 2024 - 31 Januari 2029
13. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Bangun Mekar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - Sebulan
c. Kawin Syah dengan : -
No Nama Tanggal Pekerjaan/
Isteri/Suami/Anak Ket
Kelahiran Perkawinan Sekolah
Tanggungan
1 2 3 4 5 6
1

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di atas yaitu :

a.) Anak Kandung (AK), anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan, tidak masuk dalam daftar gaji : -
b.) Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan masuk dalam daftar gaji : - orang.
c) Jumlah seluruhnya : - orang yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar Gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Langara, 21 Maret 2024

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan

BISMAN ABDULLAH, SKM., M.AP Nur Hasna, AMKG

Pembina, IV/a NIPPPK. 199703022024212001
NIP. 19801118 200502 1 002
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AT) yang Menjadi Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan Masuk daftar Gaji

Lahir dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak Diangkat Untuk
Anak Belum Mendapat Tanggal 1. Putusan
Tanggal Bersekolah/
No Nama (AK, Pernah 1. Beasiswa Meninggalnya 2. Hukuman
Lahir Kuliah Nama Ayah Nama Ibu
AT, Kawin 2. Ikatan Dipercayakan Adopsi
AA) Dinas Ayah/Ibu Keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. NN - - - - - - - - -

II. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AT) yang Menjadi Tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri tetapi tidak Masuk Dalam daftar Gaji

Lahir dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak
Diangkat Untuk
Anak Belum Mendapat Tanggal
Tanggal Bersekolah/ 1. Putusan
No Nama (AK, Pernah 1. Beasiswa Meninggalnya
Lahir Kuliah Nama Ayah Nama Ibu 2. Hukuman Adopsi
AT, Kawin 2. Ikatan Dipercayakan
Keturunan
AA) Dinas Ayah/Ibu
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- - - - -- - - - - -

Catatan :
1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai