PENGURUS CABANG

FEDERASI OLAHRAGA KARATE DO INDONESIA

KABUPATEN PEMALANG
Sekretariat : Kantor Notaris Sugiharto, SII, Jl. A Yani Utara No. 91 – Telp (0284) 323487

Nomor : 04/FORKI-PML/1/2024
Lamp. : 1 (satu) lbr
Hal : PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada Yth.

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan bahwa Pengcab. FORKI Kabupaten Pemalang bermaksud akan
mengirimkan kontigen Kejuaraan Provinsi FORKI Jawa Tengah yang akan diselenggarakan
di Purwodadi Kabupaten Grobogan pada tanggal 18-21 Januari 2024.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami akan melakukan seleksi atlet yang akan
diselenggarakan pada :

Hari, tanggal : Kamis, 11 Januari 2024

Jam : 08.00 – selesai
Tempat : GOR Kridanggo

Maka dengan ini berkenan kami mengajukan permohonan Dispensasi / ijin tidak masuk
sekolah pada tanggal tersebut kepada peserta :

Nama : Keysa Tri Alnira

Sekolah / Pekerjaan : SMP N 1 Randudongkal

Demikian atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.