FORMULIR V LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.

NOMOR : 142/MENKES/SK/VII/1977 DAN 625/KEP/1977
TANGGAL : 01 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : / /Set-Kepeg/RSUD/2023

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar
yang berdasarkan Surat Tugas Tim Tenaga Kesehatan No : 814/001/Bid-Yan/RSUD/2023 tanggal 4
Januari 2023 dan Surat Keputusan Direktur RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar Nomor
440/DIR-RSUD/2016 tanggal 21 Januari 2016 tentang Pembentukan Tim Penguji Kesehatan (TPK)
dan Dokter Penguji Tersendiri (DPT) pada RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar,
menerangkan bahwa :

NAMA : Rima Rahmawati, S.H

NIP : 19990129 202203 2 008
Gol. Ruang : III/a
Tempat / Tgl.Lahir : Kayu Tanam/ 29 Januari 1999
Tugas pada Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Tanah Datar
Unit Kerja : Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu
Pintu dan Tenaga Kerja

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Sekretariat Daerah Kabupaten Tanah Datar,
dengan Surat Nomor : 814/865/BKPSDM-2022, tanggal 26 Desember 2022 dan berpendapat
bahwa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Demikianlah Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Batusangkar, Januari 2023

TIM PENGUJI KESEHATAN

RSUD PROF.DR.M.A HANAFIAH SM
BATUSANGKAR

dr. YELI SANTRIATI, Sp.PD. FINASIM

NIP. 19680131 199903 2 001

Salinan hasil pengujian kesehatan ini dikirimkan dengan hormat kepada :

1 Yth.Kabid Pelayanan RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar.
. Yth.Kabid Penunjang RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM Batusangkar .
2 Arsip.----
.
3
.