Malang, 27 Oktober 2023

Nomor : /UIBU/FIEK/Q.3/X/2023
Hal : Permohonan Ijin Observasi

Kepada:
Yth. SLB Autis Laboratorium UM
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka untuk menunjang Tugas Matakuliah Penjas Adaptif, maka mahasiswa kami
bermaksud untuk melakukan observasi/pengamatan dan wawancara di lingkungan yang Bapak/Ibu
kelola. Adapun daftar nama-nama mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut:

No Nama NIM Program Studi

1 Abid Yulian 2201000510386 PJKR
2 Lucky Mahfud Efendi 2201000510374 PJKR
3 Hamzah Zakaria 2201000510356 PJKR
4 Adimas Saputra 2201000510376 PJKR
5 Andi Aswan 2201000510362 PJKR
6 Kurniawan Eko Yulianto 2201000510337 PJKR

Berkaitan dengan hal tersebut, kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
kepada mahasiswa kami.

Demikian surat ini kami buat, atas izin dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Dekan FIEK,

Dr. Dwi Purnomo, M.Pd.

NIP. 19641041990031003

Tembusan:
1. Ka.Prodi PJKR
2. Dosen Pengampu MK