PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 ALU
Jl. Pendidikan Desa Mombi, Kecamatan Alu, Kab. Polewali Mandar

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Nomor : 041/421.3/SMAN.1 ALU/X/2022

Nama : GISMAN, S. Pd., M. Pd

NIP : 19681209 199802 1 001

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Instansi : SMA NEGERI 1 ALU

Dengan ini saya menyampaikan bahwa :

1. Data Pegawai Non ASN yang saya sampaikan adalah pegawai yang telah bekerja paling singkat
1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021, serta masih terdata sebagai Pegawai Non ASN
pada tahun 2022 hal ini dibuktikan dengan Surat Keputusan Gubernur.

2. Data Pegawai Non ASN yang saya sampaikan adalah pegawai yang berusia paling rendah 20
(dua puluh) tahun paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.

3. Pegawai Non ASN di perangkat daerah saya, mendapatkan honorarium dengan mekanisme
pembayaran langsung yang berasal dari APBD dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang
dan jasa baik individu maupun pihak ketiga.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya hal yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab
dan diberikan sanksi sesuai dengan hukum serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Alu,
Yang membuat pernyataan,

GISMAN, S. Pd., M. Pd
Nip : 19681209 199802 1 001
Lampiran
DAFTAR NON ASN SMA NEGERI 1 ALU

NO. NAMA PEGAWAI JABATAN KET.

1 NURSUSANTI, S. Pd GTT -
2 MAHMUDA, S. Kom GTT -
3 IRMAYANTI, S. Pd GTT -
4 BASRIN, S. Pd GTT -
5 WAHYUNI, S. Pd GTT -
6 FITRAH RAZAK, S. Pd GTT -
7 NURMADIA, S. Pd GTT -
8 HENDRA, S. Pd GTT -
9 ANDI IRMAWATI, S. Pd GTT -
10 NURLINDA, S. Pd GTT -

11 NURBAYANI, S. ST PTT -
12 NURJANNAH, S. Pd I PTT -
13 SAPRIADI, A. Md Kom PTT -
14 FITRI PTT -
15 MARIA ULFA PTT -
16 NURMALADEWI Y.,S. I Pust. PTT -
17 AZWAR, ST PTT -

Mengetahui,
Kepala Sekolah

GISMAN, S. Pd., M. Pd
Nip : 19681209 199802 1 001