SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL

UPT SPF SMP NEGERI 1 LUBUK PAKAM
SEMESTER GENAP TP 2021-2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala UPT SPF SMP Negeri 1 Lubuk Pakam

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Puskesmas Lubuk Pakam kecamatan Lubuk Pakam No.
295/PUSK-LP/2022 tentang pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) Tahun 2022.
Berkaitan dengan hal diatas maka pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) yang akan
dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Lubuk Pakam, maka saya :

Nama : Q. SIMAREMARE
Orang Tua Peserta didik : ARTA GRACYA SIMAREMARE
Kelas : VIII – G ( Perempuan )
Sekolah : UPT SPF SMP Negeri 1 Lubuk Pakam
Nomor HP : 0813 7082 8262
Alamat : Jalan Siantar No. 45 B kec. Lubuk Pakam kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan SETUJU adanya Bulan Imunisasi Anak Nasional di wilayah kerja puskesmas
Lubuk Pakam pada pelaksanaan di UPF SPT SMP Negeri 1 Lubuk Pakam yang akan dilaksanakan di UPT SPF
SMP Negeri 1 Lubuk Pakam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Terimakasih

NB : 1. Peserta didik harus membawa Foto Copy Kartu Keluarga

2. Isi Apabila ada.
Riwayat Penyakit anak saya : TIDAK ADA

Lubuk Pakam, 02 Juni 2022

Hormat Saya,
Orang Tua Peserta didik

( Q. SIMAREMARE )