GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN CIUNG WANARA DAN DYAH PITALOKA

JalanGunungGaluhNomor 37 Telepon (0265) 771069 Ciamis 46211

Nomor :01/PH/09.07.01.131-132/MA 2019 –B Ciamis,14 Oktober 2019

Lampiran :-
Klasifikasi : Penting
Perihal :Permohonan Izin Orang Tua

Yth.Orang Tua/ Wali

di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat bahwa Gerakan Pramuka Ambalan Ciung Wanara dan Dyah
Pitaloka Gugus Depan Ciamis 01-131 – 01-132 Pangkalan SMA Negeri 1 Ciamis akan
melaksanakan kegiatan “Malam akrab 2019”. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

hari : Sabtu - Minggu

tanggal : 19 – 20 Oktober 2019
waktu : Pukul 12.00 WIB s.d selesai
tempat : SMA Negeri 1 Ciamis

Sehubungan dengan hal tersebut kami memohon Bapak/Ibu untuk mengizinkan

putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka.

Koordinator Pembina, Ketua Pelaksana,

Gugus Depan 01-131 – 01-132,

Gunarso, S.Pd. Adiya Rahman Nur Fauzan

NTA. 09.07.01.031.6 NTA. 09.07.01.031.5825

Mengetahui,

Ketua Majelis Pembimbing,

Gugus Depan Ciamis 01-131 – 01-132,

Drs. Wawan Haryawan, M.Pd.

NTA. 09.07.01.131-132

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/ wali dari :
Nama :
Kelas :
*) mengizinkan/ tidak mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti acara tersebut.

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali

( )