SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN – SMTI BANDAR LAMPUNG

No. 501/BPSDMI/SMTI-Lampung//III/2024
TENTANG
PENETAPAN CALON SISWA BARU YANG DITERIMA BERDASARKAN HASIL SELEKSI
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JARVIS PRESTASI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN – SMTI BANDAR LAMPUNG
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN – SMTI BANDAR LAMPUNG

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk penerimaan calon siswa/i Sekolah Menengah

Kejuruan – SMTI Bandar Lampung Tahun Pelajaran
2024/2025 perlu dilaksanakan seleksi Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) Jarvis Prestasi.
2. Bahwa berdasarkan hal tersebut, maka perlu ditetapkan
nama-nama calon siswa/i Sekolah Menengah Kejuruan –
SMTI Bandar Lampung Tahun Pelajaran 2024/2025.
MENGINGAT : Keputusan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan – SMTI
Bandar Lampung dalam penetapan calon siswa/i Sekolah
Menengah Kejuruan – SMTI Bandar Lampung.
MEMPERHATIKAN : Hasil Verifikasi Berkas Fisik, Bebas Buta warna dan
Wawancara Penerimaan Peserta Didik Baru Jarvis Prestasi
pada Rabu s.d. Jumat, 20 s.d. 22 Maret 2024 dan rapat
penetapan nama-nama calon siswa/i Sekolah Menengah
Kejuruan – SMTI Bandar Lampung.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan nama-nama yang tersebut dalam lampiran
Surat Keputusan ini sebagai calon siswa/i Sekolah
Menengah Kejuruan – SMTI Bandar Lampung Tahun
Pelajaran 2024/2025.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.

PADA TANGGAL : 25 Maret 2024

Kepala SMK – SMTI Bandar Lampung

Farid Hardiana

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang telah diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara.
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN - SMTI
Jl. Jenderal Sudirman No. 43 Enggal Bandar Lampung
Telp. (0721) 253383 – 256738 Fax. (0721) 253383 website: https://smtibdl.sch.id

1. Peserta Lulus Jalur Prestasi Non akademik

NO No. PENDAFTARAN NAMA PESERTA Program Keahlian
1 JPRS20240201 Daffa Nabil Huda Analisis Pengujian Laboratorium
2 JPRS20240361 Carissa Indah Zhafira Analisis Pengujian Laboratorium
3 JPRS20240422 Misya Putri Maulinda Analisis Pengujian Laboratorium
4 JPRS20240030 Almira Najwa Padhila Kimia Industri
5 JPRS20240233 Pramudya Wicaksono Kimia Industri
6 JPRS20240244 Muhammad Lutfhi Rahman Kimia Industri
7 JPRS20240464 Fauzan Okta Ferlando Kimia Industri
8 JPRS20240472 Khoirun Nissah Kimia Industri

2. Peserta Lulus Jalur PrestasiTahfidz

No NO Pendaftar Nama Pendaftar Program Keahlian
1 JPRS20240173 Farid Hidayatullah Analisis Pengujian Laboratorium
2 JPRS20240015 Liikayla Divina Humaira Analisis Pengujian Laboratorium
3 JPRS20240064 Ajeng Syawalia Anwar Analisis Pengujian Laboratorium
4 JPRS20240149 Muhammad Thufail Alghifari Analisis Pengujian Laboratorium
5 JPRS20240340 Annisa Nurulaini Analisis Pengujian Laboratorium
6 JPRS20240465 Muhammad Rafi'if Kautssar Analisis Pengujian Laboratorium
7 JPRS20240226 M Farid Al Fatti Kimia Industri
8 JPRS20240105 Muhammad Yusuf Affandi Kimia Industri
9 JPRS20240365 Dika Rizky Pratama Kimia Industri

3. Peserta Lulus Prestasi Akademis

NO NO Pendaftar Nama Pendaftar JURUSAN DIPILIH
1 JPRS20240016 Ayla Azzura Oska Analisis Pengujian Laboratorium
2 JPRS20240032 Rika Ardita Eka Pratiwi Analisis Pengujian Laboratorium
3 JPRS20240051 Nurul Putri Syafa'a Analisis Pengujian Laboratorium
4 JPRS20240056 Gendhis Rahma Setiawati Analisis Pengujian Laboratorium
5 JPRS20240058 Aura Putri Berlian Analisis Pengujian Laboratorium
6 JPRS20240063 Nazwa Khoirunnisa Analisis Pengujian Laboratorium
7 JPRS20240067 Arleanata Rizzkyassa Analisis Pengujian Laboratorium
8 JPRS20240072 Jihan Aurelia Purnama Analisis Pengujian Laboratorium
9 JPRS20240081 Syalwah Azzalia Analisis Pengujian Laboratorium
10 JPRS20240082 Nadila Almira Cahya Analisis Pengujian Laboratorium
11 JPRS20240085 Filzah Putri Rajasa Analisis Pengujian Laboratorium
12 JPRS20240089 Alif Baraka Analisis Pengujian Laboratorium
13 JPRS20240091 Zulfa Analisis Pengujian Laboratorium
Muhammad Ridwan Al-hafizh
14 JPRS20240119 Putra Sopian Analisis Pengujian Laboratorium
15 JPRS20240121 Muhammad Kholid Analisis Pengujian Laboratorium
16 JPRS20240134 Amelia Saputri Analisis Pengujian Laboratorium
17 JPRS20240140 Muhammad Lingga Habibie Analisis Pengujian Laboratorium
18 JPRS20240152 Indira Valentina Putri Analisis Pengujian Laboratorium
19 JPRS20240162 Syifa Aina F Nazil Analisis Pengujian Laboratorium
20 JPRS20240163 Syafa Aini F Nafis Analisis Pengujian Laboratorium
21 JPRS20240165 Revania Mustika Analisis Pengujian Laboratorium
Muhammad Azzka Putra
22 JPRS20240178 Fahreza Analisis Pengujian Laboratorium
23 JPRS20240179 Ismi Analisis Pengujian Laboratorium
24 JPRS20240184 Cindi Analisis Pengujian Laboratorium
25 JPRS20240186 Rahma Safitri Analisis Pengujian Laboratorium
26 JPRS20240211 Rasti Vitria Pratiwi Analisis Pengujian Laboratorium
27 JPRS20240219 Anniza Nabil Lesmana Analisis Pengujian Laboratorium
28 JPRS20240224 Nafsil Aqilah Musti Analisis Pengujian Laboratorium
29 JPRS20240229 M. Ardian Dwi Suryo Analisis Pengujian Laboratorium
Grace Elysia Kartika
30 JPRS20240230 Prameswari Analisis Pengujian Laboratorium
31 JPRS20240237 Aura Nuraini Analisis Pengujian Laboratorium
NO NO Pendaftar Nama Pendaftar JURUSAN DIPILIH
Rakha Ramanda Chotmi
32 JPRS20240238 Putra Analisis Pengujian Laboratorium
33 JPRS20240239 Ridho Satrio Joko Lelono Analisis Pengujian Laboratorium
34 JPRS20240245 Rasya Syifani Analisis Pengujian Laboratorium
35 JPRS20240248 Pundi Prakasa Palwaguna Analisis Pengujian Laboratorium
36 JPRS20240254 Salsa Rizkya Putri Analisis Pengujian Laboratorium
37 JPRS20240259 Mayla Aulia Handira Analisis Pengujian Laboratorium
38 JPRS20240263 Sabila Putri Rosur Analisis Pengujian Laboratorium
39 JPRS20240265 Athifah Shabirah Putri Rista Analisis Pengujian Laboratorium
40 JPRS20240281 Syabana Nuril Qolby Analisis Pengujian Laboratorium
41 JPRS20240286 Zazkia Azzahra Analisis Pengujian Laboratorium
Muhammad Kaysan
42 JPRS20240298 Almustafid Analisis Pengujian Laboratorium
43 JPRS20240306 Ramadani Zikri Syahreza Analisis Pengujian Laboratorium
44 JPRS20240307 Zahera Hana Afifa Analisis Pengujian Laboratorium
45 JPRS20240313 Verista Anggraeni Analisis Pengujian Laboratorium
Zhafirah Nashifah Rizqy
46 JPRS20240317 Aunatullah Analisis Pengujian Laboratorium
47 JPRS20240330 Nurul Azkiyah Analisis Pengujian Laboratorium
48 JPRS20240331 M. Sakty Marhaendra Analisis Pengujian Laboratorium
49 JPRS20240345 Almanda Nur Rizki Afifah Analisis Pengujian Laboratorium
50 JPRS20240348 Tarisya Khairunisa Analisis Pengujian Laboratorium
51 JPRS20240355 Gevita Zahirra Aqillah Analisis Pengujian Laboratorium
52 JPRS20240367 Umi Rhesma Ramadhani Analisis Pengujian Laboratorium
53 JPRS20240368 Raisa Amelia Ramadani Analisis Pengujian Laboratorium
54 JPRS20240381 Karina Zulfa Aqila Analisis Pengujian Laboratorium
55 JPRS20240385 Bintang Pratama Analisis Pengujian Laboratorium
56 JPRS20240388 Assyika Athajaya Fepri Analisis Pengujian Laboratorium
57 JPRS20240389 Sabrina Salsa Dilla Analisis Pengujian Laboratorium
58 JPRS20240393 Auriel Cahaya Fadhilla Analisis Pengujian Laboratorium
59 JPRS20240398 Muhammad Aditia Analisis Pengujian Laboratorium
60 JPRS20240408 Esya Cahaya Kirana Analisis Pengujian Laboratorium
61 JPRS20240423 Mysha Khansa Auberta Analisis Pengujian Laboratorium
62 JPRS20240425 Zakiya Fatimah Azzahra Analisis Pengujian Laboratorium
63 JPRS20240444 Anisya Dwi Afwa Muharvia Analisis Pengujian Laboratorium
64 JPRS20240446 Sopian Yakub Analisis Pengujian Laboratorium
65 JPRS20240450 Muhammad Adzka Alzahran Analisis Pengujian Laboratorium
66 JPRS20240461 M. Farid Kanzafran Analisis Pengujian Laboratorium
Maldo Mario Hamonangan
67 JPRS20240482 Siregar Analisis Pengujian Laboratorium
68 JPRS20240487 Alwan Fauzan Analisis Pengujian Laboratorium
69 JPRS20240491 Dyna Aulia Mulyani Analisis Pengujian Laboratorium
70 JPRS20240496 Lidya Nasyifa Putri Analisis Pengujian Laboratorium
71 JPRS20240497 Lakenzo Al Haqi Analisis Pengujian Laboratorium
72 JPRS20240010 Cinta Asmarani Kimia Industri
Syafwan Maulana Putra
73 JPRS20240011 Kasenda Kimia Industri
74 JPRS20240014 Dewi Suryawati Kimia Industri
75 JPRS20240019 Liona Nisya Azzahra Kimia Industri
Dzakiyah Thalita Fatimah
76 JPRS20240038 Hermanto Kimia Industri
77 JPRS20240039 Habib Dzakwan Pratama Kimia Industri
Reihan Quratua'in Salsalbilah
78 JPRS20240041 Widodo Kimia Industri
79 JPRS20240042 Bilqis Khoirunnisa Kimia Industri
80 JPRS20240065 Jesica Silvia Ramadhani Kimia Industri
81 JPRS20240100 Andini Febriyani Junaidi Putri Kimia Industri
82 JPRS20240113 Muhammad Azzam Mahardika Kimia Industri
83 JPRS20240118 Suci Oktaviani Kimia Industri
84 JPRS20240137 Dika Naufal Ash Shiddiqi Kimia Industri
85 JPRS20240181 Muhammad Darel Fauzan Kimia Industri
86 JPRS20240182 M. Rizqi A. Fattah Kimia Industri
87 JPRS20240194 Elen Alicia Kimia Industri
88 JPRS20240200 Muhammad Dzakwan Al Kimia Industri
NO NO Pendaftar Nama Pendaftar JURUSAN DIPILIH
Baihaqi
89 JPRS20240206 Athari Mahadewa Semangi Kimia Industri
90 JPRS20240215 Muhamad Haikal Kimia Industri
91 JPRS20240241 Risma Nurhasanah Kimia Industri
92 JPRS20240242 Anggun Sulistiowati Kimia Industri
93 JPRS20240255 Aulia Akbar Nafi'an Kimia Industri
94 JPRS20240260 Adzra Prestania Saning Kimia Industri
95 JPRS20240285 M. Raffi Al-Hasbi Kimia Industri
96 JPRS20240327 Kinanti Arindi Ramadhani Kimia Industri
97 JPRS20240332 Noer Kelvin Yanto Kimia Industri
98 JPRS20240337 Dzulpa Rahma Anggraeni Kimia Industri
99 JPRS20240339 Muhammad Raoul Adha Kimia Industri
100 JPRS20240341 Malik Aziz Kimia Industri
101 JPRS20240394 Aurellia Ramadhani Kimia Industri
102 JPRS20240432 Dinda Azra Vania Kimia Industri
103 JPRS20240447 Afra Dewi Anggianti Kimia Industri
104 JPRS20240451 Muhamad Restu Ferdinan Kimia Industri
105 JPRS20240453 Indra Wahyu Delvino Kimia Industri
106 JPRS20240466 Riva Akbar Juniardi Kimia Industri
107 JPRS20240480 Muhammad Ezra Aljiwani Kimia Industri

Bandar Lampung, 25 Maret 2024

Kepala SMK – SMTI Bandar Lampung

Farid Hardiana

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang telah diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara.
 BAGI PENDAFTAR LULUS SELEKSI
PPDB JARVIS PRESTASI TP. 2024/2025

Peserta yang dinyatakan LOLOS TAHAP SELEKSI PPDB JARVIS PRESTASI DI SMK SMTI
BANDAR LAMPUNG TP. 2024/2025 WAJIB mengikuti MELAKSANAKAN DAFTAR
ULANG pada hari, tanggal:
26, 27, 28 Maret 2025 pkl. 09.00 – 15.00 WIB di SMK SMTI Bandar Lampung dengan
PROSEDUR berikut.

1. Calon siswa berpakaian seragam sekolah asal, tepat waktu sesuai jadwal.
2. Calon siswa datang bersama salah satu orang tua/wali.
3. Calon siswa membawa Hasil Cetak (Print-out) dokumen berikut (TERLAMPIR):
- Peraturan tata tertib SMK SMTI yang telah ditandatangani
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali Siswa bermaterai Rp. 10.000 yang telah
ditandatangani
- Surat Pernyataan Siswa SMK SMTI bermaterai Rp. 10.000 yang telah ditandatangani
4. Mengambil surat kode billing pembayaran di SMK SMTI Bandar Lampung dan
melakukan pembayaran di Bank Pemerintah atau Kantor Pos.
5. Menyimpan bukti pembayaran (untuk digunakan pada keperluan administratif selama
menjadi siswa di SMK SMTI Bandar Lampung).
6. Bagi calon siswa yang datang terlambat melewati waktu yang dijadwalkan tidak akan
dilayani.
7. Informasi Awal Tahun Pelajaran Baru dan informasi terkait lainnya akan diumumkan di
website SMK SMTI Bandar Lampung (https://smtibdl.sch.id/ )
Lampiran 2. (Diprint, ditempel materai Rp 10.000 dan ditandatangani)

PERATURAN TATA TERTIB SEKOLAH

A. KEWAJIBAN BAGI SISWA

1. Siswa harus hadir 5 (lima) menit sebelum pelajaran dimulai.

2. Kegiatan Belajar Mengajar dimulai Pukul 07.30 WIB dan berakhir sesuai jadwal.
3. Setelah bel berbunyi tanda masuk jam pertama, siswa segera masuk kelas, sambil
menunggu jam pertama dimulai, bagi siswa yang beragama Islam wajib membaca Al-
Qur’an selama 15 menit.
4. Pada waktu pelajaran berlangsung, apabila guru berhalangan atau belum hadir, maka
siswa tidak boleh gaduh atau ribut di kelas dan ketua kelas melapor ke guru piket.
5. Siswa harus membawa tas sekolah dan buku pelajaran.
6. Siswa harus mengerjakan tugas yang diberikan guru, baik yang bersifat Intrakurikuler,
Kokulikuler maupun Ekstrakurikuler.
7. Siswa diwajibkan mengikuti eksul wajib dan memilih salah satu kegiatan
ekstrakurikuler pilihan yang ada di SMK- SMTI seperti: Pramuka, KIR, Binamusika,
Paskibra, Mading, Futsal, Taekwondo, DCV, musik tradisional, Rohis dan English
Club yang nilainya akan diberikan khusus di dalam raport.
8. Siswa diharuskan mengikuti upacara Bendera setiap hari Senin dan upacara hari
Besar Nasional.
9. Siswa memakai pakaian seragam sesuai dengan ketentuan di SMK-SMTI Bandar
Lampung sebagai berikut:
a. Hari Senin :
Baju Putih dan Celana Abu-abu untuk Putra
Baju Putih dan Rok Abu-abu untuk Putri
Pakaian tersebut di atas dilengkapi dengan atribut : Badge OSIS,
Lokasi Sekolah, Nama Siswa, Dasi, Ikat Pinggang Warna Hitam, kaos
kaki putih, sertaTopi Abu-abu dipakai saat Upacara.
b. Hari Selasa : Pakaian Seragam Ciri Khas SMTI (Baju Biru dan Celana/Rok
Abu-abu) dan memakai kaos kaki putih.
c. Hari Rabu : Pakaian Seragam SMK ,serta memakai kaos kaki putih.
e. Hari Kamis : Pakaian Seragam Batik, serta memakai kaos kaki hitam.
f. Hari Jumat : Pakaian Seragam Pramuka, serta memakai kaos kaki hitam.
g. Sepatu Hitam dan Tali Hitam bagi Putra maupun Putri.
10. Orang tua siswa diharuskan melunasi kewajiban Iuran SPP setiap awal semester.
11. Siswa diharuskan berlaku sopan terhadap siapa saja, baik di dalam maupun di luar
sekolah.
12. Siswa diharuskan turut serta menjaga dan memelihara serta mengusahakan nama
baik sekolah, keluarga dan diri sendiri, baik di luar maupun di dalam sekolah.
13. Siswa diharuskan mentaati dan menjalankan serta menjaga seluruh peralatan yang
ada di kelas dan laboratorium serta Peraturan dan Tata Terib Sekolah.
14. Apabila siswa berhalangan hadir ke sekolah harus ada keterangan tertulis dan harus
ditandatangani orang tua/wali murid ditunjukkan kepada Wali Kelas atau Guru BK.
15. Apabila siswa tidak dapat masuk karena sakit lebih dari 1 (satu) hari harus ada surat
keterangan dari dokter.
16. Apabila siswa tidak hadir ke sekolah karena izin lebih dari 3 (tiga) hari, orangtua/wali
harus hadir ke sekolah dan minta izin kepada Wali Kelas atau Guru BK.
17. Apabila siswa tidak hadir tanpa keterangan/alpha selama 3 (tiga) hari atau lebih,
maka Orang tua dipanggil, dan jika terulang sampai ke 3 (tiga) kalinya, siswa
dikembalikan kepada orang tua (dikeluarkan dari sekolah).

B. LARANGAN BAGI SISWA

1. Pada waktu pelajaran berlangsung siswa dilarang:

a. Mengganggu siswa lain yang sedang belajar.
b. Keluar dari halaman sekolah tanpa seizin Guru Piket.
2. Dilarang pulang/meninggalkan sekolah sebelum jam sekolah berakhir atau sebelum
bel berakhir dibunyikan.
 3. Dilarang memakai pakaian sekolah yang tidak sesuai dengan dengan ketentuan
seperti tercantum dalam ketentuan di atas
4. Bagi siswa putra dilarang berambut panjang (tidak boleh lebih dari 3 cm/ 3 jari) dan
berkuku panjang,memakai gelang,kalung dan anting, bagi putri dilarang berkuku
panjang, memakai perhiasan dan bersolek berlebihan (membawa alat make up) serta
mengecilkan/mengetatkan pakaian sekolah, dan mengecat rambut dengan warna
lain, kecuali memang rambutnya pirang.
5. Dilarang membawa atau membaca buku komik, majalah, CD/Casette yang tidak
berhubungan dengan pelajaran pada saat sekolah, kecuali yang telah disediakan di
perpustakaan atau disuruh membawa oleh guru.
6. Dilarang membawa rokok, minuman beralkohol, senjata tajam dan narkoba atau
merokok dan meminum minuman yang beralkohol, menggunakan Senjata Tajam dan
NARKOBA.
7. Dilarang bertengkar atau berkelahi sesama teman, baik dengan teman sekolah atau
dengan siswa lain di luar sekolah. Segala persoalan atau masalah yang tidak dapat
diatasi oleh siswa sendiri dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain, harus
segera dilaporkan dengan Guru Piket, Guru BK dan Wali Kelas.
8. Dilarang melakukan tindakan asusila atau tidak sesuai dengan norma-norma agama
dan norma sosial masyarakat.
9. Dilarang mencuri/menodong atau meminta uang secara paksa kepada sesama
teman, baik di dalam maupun di luar lingkungan sekolah.
10. Dilarang menggunakan HP/mendengarkan music pada saat KBM berlangsung di
dalam kelas kecuali mencari materi pembelajaran dengan bimbingan guru.
11. Pada saat kenaikan kelas atau kelulusan siswa dilarang mengadakan corat-coret baik
dibaju, di meja/kursi, di tembok dan tempat-tempat umum lainnya.
12. Siswa dan orang tua/wali dilarang mengadakan protes terhadap keputusan-
keputusan yang diambil dalam rapat Dewan Guru, Guru BK, Wali Kelas dan Kepala
Sekolah, baik tentang kenaikan kelas maupun siswa yang melanggar tata tertib
sekolah.

C. SANKSI-SANKSI
Bagi siswa yang tidak dapat mematuhi tata tertib di atas akan diberi sanksi dari sekolah
sebagai berikut:
1. Diberi peringatan secara lisan berupa teguran atau pembinaan.
2. Diberi peringatan tertulis dan membuat surat perjanjian
3. Dikenakan skorsing (tidak boleh mengikuti pelajaran) yang diketahui orang tua/wali.
4. Dipanggil orang tua/wali murid untuk dipindahkan ke Sekolah lain.
5. Dikeluarkan dari sekolah khusus yang melanggar point: 7, 8, 9.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : Maret 2024
Kepala SMK-SMTI Bandar Lampung

Farid Hardiana

Setelah membaca dan meneliti tata tertib tersebut di atas, kami bersedia melaksanakan
dan menanggung risikonya sesuai dengan tata tertib tersebut.

Menyetujui, Bandar Lampung, ______________

Orang tua/Wali Siswa Ybs,

Materai
10.000

............................................ ............................................
Lampiran 3. (Diprint, diisi, ditempel materai Rp 10.000 dan ditandatangani)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Ayah : …………………………………………………………

Nama Ibu : …………………………………………………………
Nama Siswa : …………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk :

1. Memiliki kesanggupan perihal pembiayaan (PNBP SPP dan uang seragam sekolah) tanpa
penangguhan pembayaran kepada pihak sekolah
2. Tidak meminta uang PNBP SPP dan uang seragam sekolah dikembalikan jika siswa yang
bersangkutan mengundurkan diri dari SMK SMTI Bandar Lampung.
3. Memfasilitasi dengan biaya pribadi dalam praktik kerja industri ( Prakerin) dan siap ditempatkan
di industri seluruh wilayah Indonesia.
4. Sanggup memantau hasil akademik dan non akademik putra / putrinya saat menempuh
pendidikan di SMK SMTI Bandar Lampung meliputi :
a. Pengambilan rapor setiap akhir semester
b. Bersedia hadir apabila mendapatkan panggilan dari sekolah yang berkaitan dengan
keadaan putra / putrinya
5. Siap mengundurkan diri dari SMK SMTI Bandar Lampung apabila di semester pertama tidak
memenuhi kriteria kenaikan kelas
6. Mendorong untuk bekerja setelah lulus dari SMK SMTI Bandar Lampung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, …………………………

Orang Tua Siswa / Wali

Materai
10.000

………………………….
Lampiran 4. (Diprint, diisi, ditempel materai 10.000 dan ditandatangani)

SURAT PERNYATAAN SISWA SMK-SMTI BANDAR LAMPUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ………………………………………..

2. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………......
4. Agama : ………………………………………..
5. Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………..
6. Diterima di kelas : ………………………………………..
7. Nomor HP siswa : ………………………………………..
8. Nama Orang Tua : ………………………………………..
9. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………..
10. Agama Orang Tua : ………………………………………..
11. Alamat Orang Tua : ………………………………………..
………………………………………..
12. Nomor HP Orang tua : ………………………………………..
13. Nama Wali : ………………………………………..
14. Pekerjaan Wali : ………………………………………..
15. Hubungan Keluarga dengan Wali: ………………………………………..
16. Alamat Wali : ………………………………………..
……………………………………….
17. Nomor HP Wali : ………………………………………..

Bahwa selama menjadi siswa SMK-SMTI Bandar Lampung, saya :

1. Memiliki kesanggupan mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) di SMK SMTI Bandar
Lampung
2. Mematuhi tata tertib yang berlaku di lingkungan SMK SMTI Bandar Lampung
3. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
4. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
5. Sanggup mentaati dan mematuhi Pelaksanaan Widya Mandala, termasuk pakaian
seragam sekolah OSIS dan Pramuka, dan kegiatan lain termasuk hari pertama masuk
sekolah.
6. Akan mengikuti pendidikan Agama __________________________
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan/peraturan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup
menerima sanksi yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran di sekolah, selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan pada orang tua/wali murid;
8. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
9. Berkomitmen bekerja setelah lulus dari SMK SMTI Bandar Lampung

“Saya menyatakan bersedia bekerja setelah menyelesaikan pendidikan di SMK SMTI

Bandar Lampung”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab
serta diketahui orang tua/wali murid.

Bandar Lampung, ______________

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali Murid

Materai
10.000

(....................................) (..........................................)