KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESOR KOTABARU

REKOMENDASI
PERMOHONAN IZIN

NAMA : ABDUL GAPUR

PANGKAT/NRP : BRIPKA / 84081727
JABATAN : PS KANIT SAMAPTA POLSEK HAMPANG
KESATUAN : POLRES KOTABARU

TANDA
NO. REKOMENDASI SARAN ALASAN
TANGAN
1. ATASAN LANGSUNG
(KAPOLSEK
HAMPANG)

2. PS KABAG SDM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RESOR KOTABARU

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ/ /IV/TUK.2.1.4./2024

Diberikan Kepada : ABDUL GAPUR

Pangkat / Nrp : BRIPKA / 84081727

Jabatan : PS KANIT SAMAPTA POLSEK HAMPANG
Kesatuan : Polres Kotabaru
Pergi dari : Kotabaru
Tempat Tujuan : Banjarmasin
Keperluan : Berobat
Berangkat tanggal : 2 April 2024
Kembali tanggal :4 April 2024
Kendaraan/Angkutan : Darat / Laut / udara
Pengikut : -

Keterangan lain – lain : 1. Sesampainya ditempat tujuan segera melaporkan diri pada
Kantor Polisi terdekat;
2. Waktu izin habis / selesai, agar segera kembali pada Kesatuan
tepat pada waktunya.

Dikeluarkan di : Kotabaru
pada tanggal : April 2024
a.n. KAPOLRES KOTABARU POLDA KALSEL
PLH WAKA

NUR ALAM.,S.H.,M.M.
KOMISARIS POLISI NRP 69090168

Tembusan :
1. Kapolda Kalsel
2. Waka Polda Kalsel
3. Irwasda polda Kalsel
4. Karo SDM Polda Kalsel
5. Kabid Propam Polda Kalsel
6. Kabag SDM Polres Kotabaru
7. Kasi Propam Polres Kotabaru