PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN

MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

PROPOSAL
RENOVASI DAN PEMBANGUNAN MUSHOLA
BANGUNAN MUSHOLA …………..
YANG AKAN DIBANGUN

Rekening Donasi :
Bank …… No. Rekening : ………………
Atas Nama : Bendahara Panitia Pembangunan Mushola ………………

Contact Person : Konfirmasi Pembayaran :

Bpk ……… No.Telp : …………... Bpk ………………..
W’a : …………… No.Telp/W’a : ………………
 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah Mushola

Kepada Yth. GUBERNUR

JAWA TIMUR
Cq. BIRO KESRA PROPINSI JAWA TIMUR
Di SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim. Semoga rahmat dan hidayah Allah Swt, di limpahkan untuk kita
semua, Shalawat dan Salam tercurah kepada Junjunan kita Nabi Muhamad SAW.

Dalam rangka Renovasi dan penambahan mushola yang ada di Dusun Sasap Rt 01
RW 01 Desa Modongan Kecamatan Sooko, Kabupaten Mojokerto, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ………….
Jabatan dalam kepanitiaan: Ketua Panitia
Alamat : …………………………………

Dengan ini kami mengajukan Pencairan Bantuan Dana Hibah Pembangunan

Mushola, untuk meningkatkan sarana pelaksanaan peribadatan, sebagai bahan
petimbangan berikut kami lampirkan Proposal dan rencana anggaran biyaya/ RAB
yang sangat kami butuhkan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, semoga Allah SWT meridoi amal
ibadah kita semua, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan trimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mojokerto, 10 September 2023

Ketua Panitia

……………..
 LEMBAR PENGESAHAN
Disahkan untuk digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan renovasi dan
pembangunan musholla ……….. Dusun Sasap Desa Modongan Kecamatan Sooko
Kabupaten Mojokerto
Tahun 2023

Mojokerto, 10 September 2023

Ketua Panitia Sekretaris

………………. .………………..
Mengetahui,

Kepala Desa Modongan

…………………………
 KATA PENGANTAR KETUA DKM

Assalamualaikum Wr.Wb.
Memuji kepada Allah Swt, Bersalawat kepada Nabi Muhamad SAW, Talupa
kepada Keluarga, Sahabat, Kerabat serta seluruh umat beliau sampai akhir Jaman,
Semoga kita semua mendapatkan Syafaat di Yaumil Akhir Amiin.
Mushola/Masjid lebih sekedar tempat Ibadah dalam Islam, Juga merupakan
Institusi dimana kaum Muslim menjalankan berbagai kegiatan Sosial yang Legal-
Sar’i seperti Solat Lima waktu, Mengaji, Melangsungkan Pernikahan, Menghimpun
Dana untuk kepentingan Sosial, Bersilaturahmi sesama Jemaah dan Lain-Lain,
Bahkan Rasulullah Saw, Memutus Perkara di Masjid beliau melepas Laskar Perang
kemedan Jihad.
Kami DKM Mushola “………….” Mengemban amanah dari Masyarakat,
yang pembentukannya dipilih secara musyawarah mupakat, Mohon Do’a dan
Dukungan dari semua pihak insa Allah kegiatan apapun berdasarkan Sar’i bejalan
lancar aman dan tertib Amiin Yra.
Wasalammu Alaikum Wr.Wb.

KATA PENGANTAR KETUA PANITIA

Assalamualaikum Wr.Wb.
Sesungguhnya segala puji bagi Allah Swt, kita mohon pertolongan dan
ampunan serta mohon perlindungan dari segala keburukan, Barang siapa yang
diberi Hidayahnya tidak ada sesuatupun yang dapat menghalanginya, dan Barang
siapa yang tidak dapat Hidayah, Tidak ada sesuatupun yang Dapat menolongnya,
Subhanalah walhamdulillah wala ilaha illallah wallahu akbar. Bersalawat kepada
Nabi Muhamad SAW, dengan mengucap, Allahuma shalli wasallim alla Sayidina
Muhamad Wa’ala ali sayidina Muhamad, Semoga kita semua mendapatkan safaat
dari beliau Amiin.
Sehubungan dengan renovasi sekaligus pelebaran Musholla, kami Panitia
akan mebangun kembali Mushola “…………..” dengan rencana sebagai berikut :
a. Tahap pertama kami akan merobohkan bangunan Musholla yang sudah
lapuk dimakan usia dan dilanjut dengan pengerjaan pondasi yang akan
dilaksanakan pada bulan Oktober 2023
b. Tahap Dua membangun tempat Wudhu, yang akan dimulai pada bulan
November awal Tahun 2023.
c. Tahap ke Tiga melanjutkan bangun Mushola pd bulan November Minggu Kedua
Tahun 2023,
d. Untuk Hari dan tanggalnya akan ditentukan kemudian.
Demikian kami sampaikan, kami mohon Partisipasi Bapak/Ibu, berupa
Dukungan moriil, materiil dan Sumbangan dalam bentuk Zakat, Infaq, Shodaqoh
jariah maupun Do’a dari semua pihak, Insha Allah semua akan bejalan Lancar
Amiin. Wasalammu Alaikum Wr.Wb.

Ketua Panitia

………………..
 PROPOSAL

RENOVASI DAN PEMBANGUNAN MUSHOLA

“……………..”DUSUN SASAP DESA
MODONGAN KECAMATAN SOOKO
KABUPATEN MOJOKERTO

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN

II. MAKSUD DAN TUJUAN

III. ANGGARAN

IV. PROFIL LEMBAGA

V. SUSUNAN PENGURUS
.
VI. DOKUMENTASI MASJID

VII. PENUTUP
 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

PROPOSAL RENOVASI DAN PEMBANGUNAN

MUSHOLA ………….. DUSUN SASAP DESA MODONGAN
KECAMATAN SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO

I. PENDAHULUAN

Latar Belakang.
Musholla………. RT 01 RW 01 Adalah tempat untuk melaksanakan
kegiatan Sholat Rawatib serta kegiatan kegiatan keagamaan di lingkungan
RT 01 RW 01 yang mencakup 50 Kepala Keluarga. Adapun Kegiatan
keagamaan dan Pendidikan yang dilakukan di Musholla …….. RT 01 RW 01
Dusun Sasap yakni : Sholat Rowatib, Majelis Istighosah, Majelis Yasin dan
Tahlil, Majelis Diba’, Pendidikan Qiro’at bagi anak anak usia dasar dan
menengah.
Keadaan Muholla …….. sekarang ini dirasa memerlukan Renovasi
serta perluasan dimana sudah banyak tembok dan bagian musholla yang
sudah rusak, serta Musholla ………. Yang tidak bisa menampung seluruh
jamaah rawatib.
Mengingat pentingnya Keberadaan Musholla …….. bagi warga RT 01
RW 01 Dusun Sasap, maka Ketua RT 01, DKM dan Tokoh masyarakat
Dusun Sasap Desa Modongan Kecamatan Sooko Kabupaten Mojokerto
melaksanakan rapat Musyawarah yang hasilnya sebagai berikut :
keputusan rapat memutuskan untuk Membentuk Panitia Pembangunan
Mushola “…………” dan segera Mulai dilaksanakan Pembangunan
a. Tahap pertama kami akan merobohkan bangunan Musholla yang sudah
lapuk dimakan usia dan dilanjut dengan pengerjaan pondasi yang akan
dilaksanakan pada bulan Oktober 2023
b. Tahap Dua membangun tempat Wudhu, yang akan dimulai pada bulan
November awal Tahun 2023.
c. Tahap ke Tiga melanjutkan bangun Mushola pd bulan November Minggu
Kedua Tahun 2023,
d. Untuk Hari dan tanggalnya akan ditentukan kemudian

Sehubungan Latar Belakang tersebut diatas, kami segera menyusun

proposal Pembangunan Mushola “NURUL HUDHA” Kami sangat
membutuhkan Dana sebesar Rp. 190.000.000’ (Seratus Sembilan puluh juta
rupiah) saat ini Dana yang ada dari kas Mushola sebesar 50.000.000’ (Lima
puluh juta rupiah) besar harapan kami, partisipasi dari seluruh elemen/umat
muslim di Indonesia dapat menutup kebutuhan kami.
Demikian kami sampaikan Latar Belakang ini, semoga Allah Swt,
meridoi amal ibadah kita semua, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan trimakasih.
II. Maksud danTujuan.
1. Maksud
a. Membangun dan memindahkan tempat wudu
b. Membangun dan Memperluas Musholla.
c. Meninggikan lantai Musholla dari kondisi awal

2. Tujuan
a. Mewujudkan cita-cita luhur dibawah naungan Allah SWT.
b. Sebagai wadah pembinaan manusia seutuhnya khususnya generasi
muda
.
III. Rencana Anggaran
Terlampir

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Terlampir

V. Profil Lembaga
Terlampir

VI. Susunan Pengurus

Terlampir

VII. Surat pernyataan tdk menerima Hibah/Bantuan tahun sebelumnya

Terlampir

VIII. Lampiran Proposal

a. Foto Copy KTP ketua, Sekretaris, Bendahara Pengurus
b. Surat keterangan Domisili dari Desa Setempat
c. Surat Pernyaatan tidak Duplikasi Biyaya
d. Poto Lokasi kegiatan
e. Gambar teknis kegiatan kontusi
IX. Penutup
Semoga Allah SWT. Memberikan hidayah kepada kita semua, sehingga cita-
cita Pembangunan Musholla “..............” yang akan dilaksanakan ditempat
kami, dapat berjalan tanpa hambatan. Amiin Yra.

Ketua Panitia

………………..
 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

RENCANA ANGGARAN BIYAYA (RAB)

MUSHOLA “...........” DUSUN SASAP DESA MODONGAN KECAMATAN
SOOKO KABUPATEN MOJOKERTO

Rencana pekerjaan : Pembangunan mushola “.................”

Lokasi kegiatan :
Mulai dibangun : Tahun 2023
NO URAIAN PEKERJAAN SAT VOL HRG.SAT JML HARGA
1 2 3 4 5
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran/Pasang Bouwplank M2 52
2 Bongkaran bangunan Lama M2 10 Rp. 100.000 Rp. 1.000.000
3 Kaso 4/6 x 4m btg 6 Rp. 8.000 Rp. 48.000
4 Papan 2/20 x 4m Lbr 30 Rp. 20.000 Rp. 600.000
5 Paku 5 dan 7 Cm Kg 3 Rp. 15.000 Rp. 45.000
6 Benang Rol 4 Rp. 7.500 Rp. 30.000
7 Tenaga Kerja Hari 3 Rp. 650.000 Rp. 1.950.000
SUB TOTAL Rp. 3.673.000
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Pondasi Poer Type P1 Lbg 20 Rp. 47.000 Rp. 940.000
2 Galian Pondasi pasangan batu M3 30 Rp. 47.000 Rp. 1.410.000
3 Galian Tanah Kontruksi Sloop M3 10 Rp. 47.000 Rp. 470.000
4 Urugan kembali akibat galian M3 34 Rp. 15.000 Rp. 510.000
5 Urugan Pasir lantai M3 5 Rp. 120.000 Rp. 600.000
SUB TOTAL Rp. 3.930.000
III PEKERJAAN PONDASI
1 Batu kali M3 5 Rp 150.000 Rp. 750.000
2 Pasir M3 10 Rp 150.000 Rp. 1.500.000
3 Semen Sak 20 Rp 60.000 Rp. 1.200.000
4 Tenaga Kerja Hr 5 Rp 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.200.000
IV P’JAAN BETON /PRAKTIS
IV.A SLOOP 15/20 P 64 M
1 Besi 12 mm x12 m (staap) Btg 24 Rp. 85.000 Rp. 2.040.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 15 Cm Bj 450 Rp. 1.500 Rp. 675.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. .250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. .750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.955.000
 2

1 2 3 4 5 6
IV.B KOLOM PRAKTIS 15/15 P 94 M
1 Besi 10 mm x12 m (staap) Btg 24 Rp. 65.000 Rp. 1.560.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 10 Cm Bj 450 Rp. 1.200 Rp. 560.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.360.000
IV.C RING BALK 15/15 P 80 M
1 Besi 10 mm x10 m (staap) Btg 24 Rp. 65.000 Rp. 1.560.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 10 x 10 Cm Bj 450 Rp. 1.200 Rp. 560.000
3 Kawat Tali Kg 3 Rp. 20.000 Rp. 60.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 20 Rp. 20.000 Rp. 400.000
5 Paku 5 & 7 Cm Kg 2 Rp. 15.000 Rp. 30.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.360.000
IV.D TIANG TERAS DEPAN 20/30
1 Besi 12 mm x12 m (staap) Btg 9 Rp. 85.000 Rp. 765.000
2 Besi 6 mm Cincin Jadi 15 x 25 Cm Bj 94 Rp. 2.500 Rp. 235.000
3 Kawat Tali Kg 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
4 Papan Cor 2/20 x 3 Cm Lbr 12 Rp. 20.000 Rp. 240.000
5 Paku 5 & 10 Cm Kg 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
6 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
7 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
8 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
9 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp. 4.525.000
IV.E COR DAK TERAS DEPAN 20/30 M2 24
1 Besi 8 mm x 12 m Bj 50 Rp. 70.000 Rp. 3.500.000
2 Kawat Tali Kg 1 Rp. 20.000 Rp. 20.000
3 Triplek 3 mm x 140 Cm P 240 Cm Lbr 6 Rp. 65.000 Rp. 390.000
4 Paku 5 & 10 Cm Kg 1 Rp. 15.000 Rp. 15.000
5 Semen Sak 50 Rp. 60.000 Rp. 3.000.000
6 Pasir M3 4 Rp. 150.000 Rp. 600.000
7 Krikil/Seplit M3 4 Rp. 250.000 Rp. 1.000.000
8 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp.10.775.000
IV.F COR PONDASI TRS 65X65 CMX45 M3 4
1 Ceker Ayam 60x60 Cm Jadi Bj 4 Rp. 90.000 Rp. 360.000
2 Semen Sak 10 Rp. 60.000 Rp. 600.000
3 Pasir M3 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
4 Krikil/Seplit M3 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
5 Tenaga Kerja Hr 3 Rp. 750.000 Rp. 2.250.000
SUB TOTAL Rp. 3.610.000
 3

1 2 3 4 5 6
V.A PEKERJAAN DINDING 1;5 M2 106
1 Bata Putih 7x20x60 Cm Kbk 3 Rp. 450.000 Rp. 1.350.000
2 Semen Sak 20 Rp. 60.000 Rp. 1.200.000
3 Pasir M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
4 Kaso Untuk Fropil Btg 6 Rp. 8.000 Rp. 48.000
5 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 7.098.000
V.B P’JAAN PLESTERAN 1:4 (L+D) M2 213
1 Semen Sak 30 Rp. 60.000 Rp. 1.800.000
2 Pasir M3 8 Rp. 150.000 Rp. 1.200.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 6.750.000
V.C P’JAAN ACIAN (L+D) M2 213
1 Semen Sak 15 Rp. 60.000 Rp. 900.000
2 MilI M3 8 Rp. 25.000 Rp. 200.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 4.850.000
VI PEKERJAAN KAP/ATAP
1 Kaso Baja Ringan 5/7 0,50 m3 Btg 39 Rp. 55.000 Rp. 2.145.000
2 Reng Baja Ringan 2/3 0,25 m3 Btg 110 Rp. 35.000 Rp. 3.850.000
3 Sekruup Kg 2 Rp. 150.000 Rp. 300.000
4 Nok Genteng Biji 1000 Rp. 2.500.000 Rp. 250.000
5 Kubah Bh 1 Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000
6 Lisplang Grc 2/25 x3m Lbr 14 Rp. 40.000 Rp. 560.000
7 Nok Genteng Bh 110 Rp. 3.500 Rp. 385.000
8 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.15.240.000
VII PEKERJAAN PLAPON M2 112
1 Rangka Plapon dr Holo 4x4 Cm Btg 70 Rp. 45.000 Rp. 3.150.000
2 Penutup Plapon GRC Lbr 39 Rp. 60.000 Rp. 3.340.000
3 Skruup Holo Bj 672 Rp. 350 Rp. 235.000
4 Lis Plapon Kayu 6/6x 4m Btg 35 Rp. 50.000 Rp. 1.750.000
5 Paku GRC/Paku Sool Kg 1 Rp. 85.000 Rp. 85.000
6 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.12.310.000
VIII PEKERJAAN LANTAI 1;4 M2 112
1 Granit 60x60 Cm M2 112 Rp. 215.000 Rp.24.080.000
2 Plin Granit 10x60. 58m Bj 96 Rp. 12.500 Rp. 1.200.000
3 Semen Sak 25 Rp. 60.000 Rp. 1.500.000
4 Pasir Pasang M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
5 Pasir Uruk M3 5 Rp. 150.000 Rp. 750.000
6 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.32.030.000
IX PEKERJAAN PENGECATAN
IX.A PENGECATAN DINDING (L-DLM) M2 213
2 Cat Dasar 4 Galon /5 Kg Kg 21 Rp. 13.000 Rp. 273.000
3 Cat Penutup 11 Galon /5 Kg Kg 55 Rp. 18.000 Rp. 950.000
4 Plamir 4 Galon /5 Kg Kg 21 Rp. 13.000 Rp. 273.000
5 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp. 5.246.000
 4

1 2 3 4 5 6
IX.B PENGECATAN PLAPON M2 112
2 Cat Dasar Galon /5 Kg Kg 10 Rp. 13.000 Rp. 130.000
3 Cat Penutup Galon /5 Kg Kg 30 Rp. 18.000 Rp. 540.000
4 Plamir Galon /5 Kg Kg 12 Rp. 13.000 Rp. 156.000
5 Tenaga Kerja Hr 2 Rp. 750.000 Rp. 1.500.000
SUB TOTAL Rp. 2.326.000
X P’JAAN KUSEN ALUMUNIUM
1 Kusen Pintu + Pintu Utama Set 1 Rp. 3.500.000 Rp. 3.500.000
2 Kusen Jendela + Engsel Set 12 Rp. 750.000 Rp. 9.000.000
3 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.16.250.000
XI P’JAAN INSTALASI LISTRIK Ttk 16 Rp. 255.000 Rp. 4.080.000
1 Kabel Rol 2 -
2 Saklar Bj 6 -
3 Stop Kontak Bj 6 -
4 Isolasi/Lakban Rol 4 -
5 Plapon Fiting Bj 11 -
6 Com Bj 12 -
7 Pipa Listrik 3m/Batang Btg 12 -
SUB TOTAL Rp. 4.080.000
XII P’JAAN AIR BERSIH
1 Membuat sumur Boor Ttk 1 Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
2 Water Toren Set 1 Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000
3 Pipa 1 Inchi Btg 4 Rp. 30.000 Rp. 120.000
4 Pipa 1/2 Inchi Btg 6 Rp. 20.000 Rp. 120.000
5 Sambungan Pipa Bj 24 Rp. 5.000 Rp. 120.000
6 Lem Pipa Bh 3 Rp. 10.000 Rp. 30.000
7 Kran 1/2 Inchi Bh 10 Rp. 35.000 Rp. 350.000
8 Tempat Wudu dan WC M2 1 Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.000
9 Tenaga Kerja Hr 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
SUB TOTAL Rp.13.990.000
XII PERALATAN LAIN-LAIN
1 KP Set 4 Rp. 20.000 Rp. 80.000
2 Amplas M 15 Rp. 5.000 Rp. 75.000
3 Kwas Biasa 3” 4” 5” Bh 8 Rp. 20.000 Rp. 160.000
4 Kwas Rool Bh 3 Rp. 50.000 Rp. 150.000
5 Benang Rol 6 Rp. 5.000 Rp. 30.000
6 Bambu Btg 50 Rp. 5.000 Rp. 250.000
7 Tek Bloox 1,5 Cm Unt Beqisting Lbr 10 Rp. 15.000 Rp. 75.000
8 Paku 3 dan 5 Cm Unt Lis Propil Kg 5 Rp. 750.000 Rp. 3.750.000
9 Kunci Utama Unt Pintu Masuk Set 1 Rp. 200.000 Rp. 200.000
SUB TOTAL Rp. 4.770.000
XIV ANGGARAN PERSIAPAN
1 Pembuatan Gambar - -
2 Pembuatan Provosal - -
3 Lain-Lain - -
SUB TOTAL Rp. -
 5

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIYAYA (RAB)
Rencana pekerjaan : Pembengunan mushola “................”
Lokasi kegiatan :
Mulai dibangun : Tahun 2023

NO REKAPITULASI AKHIR SATUAN JUMLAH

1 2 3 4
I PEKERJAAN PERSIAPAN SUB TOTOL Rp. 3.673.000
II PEKERJAAN TANAH SUB TOTOL Rp. 3.930.000
III PEKERJAAN PONDASI SUB TOTOL Rp. 7.200.000
IV.A SLOOP 15/20 P 64 M SUB TOTOL Rp. 7.955.000
IV.B KOLOM PRAKTIS 15/15 P 94 M SUB TOTOL Rp. 7.360.000
IV.C RING BALK 15/15 P 80 M SUB TOTOL Rp. 7.360.000
IV.D TIANG TERAS DEPAN 20/30 SUB TOTOL Rp. 4.525.000
IV.E COR DAK TERAS DEPAN 20/30 SUB TOTOL Rp. 10.775.000
IV.F COR PONDASI TRS 65X65 CMX45 SUB TOTOL Rp. 3.610.000
V.A PEKERJAAN DINDING 1;5 SUB TOTOL Rp. 7.098.000
V.B P’JAAN PLESTERAN 1:4 (L+D) SUB TOTOL Rp. 6.750.000
V.C P’JAAN ACIAN (L+D) SUB TOTOL Rp. 4.850.000
VI PEKERJAAN KAP/ATAP SUB TOTOL Rp. 15.240.000
VII PEKERJAAN PLAPON SUB TOTOL Rp. 12.310.000
VIII PEKERJAAN LANTAI 1;4 SUB TOTOL Rp. 32.030.000
IX.A PENGECATAN DINDING (L-DLM) SUB TOTOL Rp. 5.246.000
IX.B PENGECATAN PLAPON SUB TOTOL Rp. 2.326.000
X P’JAAN KUSEN ALUMUNIUM SUB TOTOL Rp. 16.250.000
XI P’JAAN INSTALASI LISTRIK SUB TOTOL Rp. 4.080.000
XII P’JAAN AIR BERSIH SUB TOTOL Rp. 13.990.000
XIII PERALATAN LAIN-LAIN SUB TOTOL Rp. 4.770.000
XIV ANGGARAN PERSIAPAN SUB TOTOL Rp. 1.000.000
JUMLAH SUB TOTAL Rp. 181.328.000’
PPN 10 % Rp. 18.132.800’
JUMLAH Rp. 199.460.800’

DI BULATKAN Rp. 200.000.000’

Terbilang : Dua Ratus Juta rupiah

Ketua Panitia

………………..
 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
BULAN TAHUN
1 2 3 4
Musyawarah RT, DKM dan Tokoh Oleh Ketua RT,
1 17 Agustus 2023 Masyarakat/Membentuk Panitia DKM dan Tokoh
Pembangunan Masyarakat
Merobohkan bangunan Oleh Panitia
2 Oktober 2023
Pembangunan
dan masyarakat
sekitar
Pelaksanaan pembuatan Oleh Panitia
3 Oktober 2023
MCK/Tempat Wudu Pembangunan
Pelaksanaan Pembangunan Oleh Panitia
4 November 2023
Mushola Pembangunan
Pembuatan Laporan/Pembuatan Oleh Panitia
5 Desember 2023
LPJ Pembangunan Pembangunan
Paparan Selesai Pembangunan Oleh Panitia
6 Januari 2024
kepada Masyarakat dan Sukuran Pembangunan

Ketua Panitia

………………..
 PROFIL LEMBAGA MUSHOLA NURUL HUDHA

Alamat : Jln. .........................Rt 01 Rw 01 Dsn. Sasap Ds.

Modongan Kec. Sooko Kab. Mojokerto.
No.ID Mushola : 02.4.12..02.12.000090
Tipe : MUSHOLA
Luas Tanah : 12m x 10m = 120 m2
Status Tanah : wakaf
Tahun Berdiri 1990
Fasilitas : MCK/Tempat Wudu, Sond
system dan sarana ibadah
Kegiatan : Melaksanakan Sari’at islam melaui, pelaksanaan
ibadah solat berjamaah, pengajian rutin dan kegiatan
lain pengumpulan jakat Sodakoh infaq kegiatan
Sosial lainnya.
Jumlah Pengurus : ..... orang
Jumlah lmam : ...... orang

Ketua Panitia

……………….
 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

SUSUNAN PENGURUS
DKM DAN PANITIA MUSHOLA “............” RT 01 RW 01
Dsn. SASAP DS.MODONGAN KEC.SOOKO Kab.
MOJOKERTO
TAHUN 2023

A. PENGURUS DKM MUSHOLA “...................”

No Nama Jabatan Keterangan
1 2 3 4
1 Pelindung Kepala Desa Modongan
2 UST. ACHMAD TARMUJI Penasehat Tokoh Agama & Masyarakat
3 UST. Ketua Tokoh Agama & Masyarakat
4 UST. Wakil Ketua Tokoh Masyarakat
5 Sekertaris Tokoh Masyarakat
6 Bendahara Rohayati
7 Seksi Organisasi Tokoh Masyarakat
8 Seksi Humas Tokoh Masyarakat
9 Seksi Kerohanian Tokoh Agama
1. Masyarakat
2. Masyarakat
3. Seksi Masyarakat
10 4.
Pembangunan Masyarakat
5. Masyarakat
6. Masyarakat
11 Seksi perlengkapan Tokoh Masyarakat
12 Seksi Sosial Tokoh Masyarakat
13 Seksi Kebersihan Masyarakat
14 Remaja Musholla

Ketua Panitia

………………
B. PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA “................”
PENASEHAT :
PELINDUNG :
KIAI WIRYA
1. CAMAT SOOKO
2. KEPALA DESA MODONGAN
KETUA : WAKIL KETUA :

BENDAHARA :
SEKRETARIS :

SEKSI-SEKSI
SIE. TECHNIK KONTRUKSI :
SIE. KEPENGAWASAN :

SIE. PEMBANTU UMUM :

SIE. MATRIAL DAN LOGISTIK :
1.
1.
2.
2.
SIE. HUMAS :
PERLENGKAPAN :
1.
2.
3.

SIE. USAHA :
SIE. KONSUMSI :
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
5.

SIE. PERENCANAAN
PEMBANGUNAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ketua Panitia

……………….
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH/BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSHOLA .........

Alamat : Jln.

Belum pernah menerima hibah/bantuan Sosial sejenisnya, untuk kegiatan

atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya, baik berupa uang, Jasa maupun
Barang dari pemerintah Propinsi Jawa Timur.
Demikian pernyataan ini dibuat guna keperluan pencairan dana
Hibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Propinsi Jawa Timur, tahun Anggaran 2 0 2 3
dan apabila dikemudian hari terbuki persaratan kami ternyata tidak benar, maka
kami sanggup mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke rekening kas umum
daerah Propinsi Jawa Timur, dan bersedia menerima sangsi sesuai peraturan yang
berlaku.

Mengetahui
Kepala SKPD terkait Ketua Panitia

…………………………....... ............................
PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

KETUA PANITIA PEMBANGUNAN

SEKRETARIS PANITIA PEMBANGUNAN

BENDAHARA PANITIA PEMBANGUNAN

 PANITIA RENOVASI DAN PEMBANGUNAN
MUSHOLA “……………………….”
DUSUN SASAP DESA
MODONGAN
Jln …………………………………

FOTO GEDUNG / BANGUNAN

DEPAN MUSHOLLA SAMPING MUSHOLLA

KAMAR MANDI TEMPAT WUDHU

SAMPING MUSHOLLA ATAP MUSHOLLA

TAMPAK SAAT SHOLAT PENDIDIKAN QIROA’AT