BADAN TAKMIR

MASJID BAITURROHMAH
Kukun Wotgaleh RT 01 RW 03, DS Walikukun Kec. Widodaren Kab. Ngawi

26 Mei

Nomor : 01 /TM.BAIT-1.V/ 2023 Ngawi, 26 Mei 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Pendaftaran ID Masjid Baiturrohmah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ngawi
Di Tempat

Dengan hormat, Bersama ini kami mohon kepada bapak agar dibuatkan ID
Masjid / Mushalla di aplikasi SIMAS pada Masjid / Mushalla : Baiturrohmah yang
berdomisili di Jln/Dsn Wotgaleh RT 01 RW 03 . Desa
Walikukun Kec. Widodaren Kab. Ngawi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Susunan Pengurus Masjid/Mushola
2. Instrumen Database Masjid / Mushalla
3. Foto Copy KTP dan No Telp Ketua Takmir
4. Foto Copy Sertifikat Wakaf/ AIW Wakaf / Kepemilikan Tanah
5. File foto Masjid/Mushola (soft copy)
6. Letak titik koordinat lokasi Masjid/Mushola
7. Surat Pernyataan Kebenaran Data / Dokumen

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini,

kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala KUA Kec. Widodaren Ketua takmir Masjid

Drs. Yusuf Wibisono, M.pd.I Marsito

NIP. 196501011993031002
 TAKMIR MASJID BAITURROHMAH
Jln/Dusun Wotgaleh RT 01 RW 03 Desa Walikukun Kec.Widodaren
Kab. Ngawi
SUSUNAN PENGURUS TA’MIR MASJID BAITURROHMAH WALIKUKUN
PERIODE TAHUN 2022-2023
A. Penasehat
1. Bp. Bibit Hermanto
B. Ketua : Bp. Marsito
Wakil Ketua : Bp. Syafin
C. Sekretaris : Bp. Wahyono Hadi
Wakil Sekretaris : Bp. Sukatno
D. Bendahara : Bp. Suharno
Wakil Bendahara : Bp. Supriyadi

Seksi-seksi
1. Seksi Ibadah Jum’at:
a. Bp. Adi Nasoka
b. Bp. Marsito
2. Seksi Kebersihan Masjid
a. Bp. Suyadi
b. Bp. Wiyono
3. Seksi Perpustakaan dan Humas
a. Bp. Tumirin
b. Bp. Sunartono
4. Seksi Pemberdayaan Remaja masjid
a. Sdr. Ardina
b. Sdr, Iwan
E. LAZIS
1. Bp. Tumirin
F. Pendidikan TPA/TKA
1. Bpk Sunartono
G. Imam Masjid :
1. Bp. Marsito
2. Bp. Syafin
3. Bp. Karsono
4. Bp. Adi Nasoka
H. Khotib/ khutbah jum’ah
1. Bp. Rowi
2. Bp. Danang
3. Bp. Marsito
4. Bp. Adi Nasoka

Ngawi, 26 Mei 2023

Ketua Takmir Masjid
Marsito
 INSTRUMEN DATABASE MASJID

Nomor : .......................................................
ID
1. Nama Masjid : Baiturrohmah

2. Alamat Lengkap : Kukun Wotgaleh RT 01 RW

03, DS. Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi

3. Kecamatan : Widodaren.
Kabupaten/Kota : Ngawi
` Provinsi : Jawa
Timur

Titik Koordinat : Lintang Tempat (Ø): …….

……………………………………… Bujur Tempat (λ)
: …….
………………………………………
Kalibrasi Arah Kiblat : Azimut Kiblat : …….………………………………………
Tgl. Kalibrasi : …….………………………………………

4. Jenis Tipologi Masjid : Masjid Raya

Masjid Agung
Masjid
x BesarMasjid
Jami Masjid
Bersejarah
Masjid di tempat Publik
4. No. Telp/HP : 0858-1654-2661
Email :
..........................
Alamat website/media sosial :
.......................................................
5. Tahun Berdiri : 2016
6. Luas Tanah : ……………. M²

7. Luas Bangunan : …………… M²

8. Status Tanah Wakaf No. AIW :

: ………..
……………………… SHM No. SW : …..
……………………… . BMN ::
Girik
Sewa/Kontr
ak

9. Jumlah Jamaah Masjid : 50 - 100 100 - 150 150 - 200 200 >

10. Daya Tampung Maksimal Jamaah : 150 Orang

11. Jumlah Pengurus/Takmir : 1 3 Orang

Nama Ketua : Marsito

12. Jumlah Imam : 4 Orang

Nama Imam : Bp. Marsito
Nama Imam : Bp. Syafin
Nama Imam : Bp. Karsono
Nama Imam : Bp. Adi Nasoka
Nama Imam : -
13. Jumlah Khatib : Orang
Nama Khatib :Bp. Rowi
Nama Khatib : Bp. Danang
 Nama Khatib : Bp. Warsito
Nama Khatib : Bp. Adi Nasoka
Nama Khatib : -
14. Jumlah Muazin : 2 Orang
Nama Muadzin : Sunartono
Nama Muadzin : Suyadi
Nama Muadz : -
 15. Jumlah Remaja : 10 Orang
Nama Ketua Remaja : Ardina

Fasilitas Kelengkapan Masjid :

Sarana Ibadah Mobil Ambulance
Tempat Wudhu Perlengkapan Pengurusan Jenazah
Kamar Mandi/WC Aula Serba Guna
Pembangkit Listrik/Genset Toko
Sound System dan Multimedia Ruang Belajar (TPA/Madrasah)
Penyejuk Udara/AC Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
Kantor Sekretariat Gudang
Koperasi Taman
Poliklinik Parkir
Internet/CCTV
Perpustakaan
Luas ruangan : .................M²
Kondisi Perpustakaan Baik Kurang Baik Rusak
Jumlah Pengurus Perpustakaan : 02 Orang
Jumlah Kitab Suci (Al-Quran & Hadist) : 2 0 Eks
Jumlah Buku Agama : 05 Eks
Jumlah Buku Pengetahuan Umum : - Eks
Jumlah Buku Bacaan Anak : - Eks

Fasilitas Ramah Anak :

Fasilitas Toilet Anak Buku bacaan anak
Ruang Laktasi Peralatan permainan edukatif
Tempat penyimpanan ASI Ruang belajar anak
Tempat bermain anak Kawasan bebas asap rokok
Pojok baca anak ……………………………………….

Fasilitas Disabilitas dan Lansia :

Toilet khusus disabilitas Buku-buku bacaan braile
Tempat wudhu khusus Papan informasi sarana disabilitas
Jalur kursi roda Jalur khusus tuna netra
Fasilitas kursi roda Monitor informasi tuna rungu
Sarana lift disabilitas Kursi shalat lansia

16. Kondisi Fisik Masjid : Baik Kurang Baik

Rusak Ringan Rusak Berat

17. Kegiatan Masjid : Menyelenggarakan Ibadah Shalat Fardhu

Menyelenggarakan Shalat Jumat
Kegiatan Hari Besar Islam
Dakwah Islam/Tabliq Akbar
Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Kegiatan sosial ekonomi (koperasi masjid)
Kegiatan pendidikan
Pemberdayaan Zakat, Infaq dan Shadaqah
Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
…………………………………………...………

18. Faham Keagamaan : x Sunni Syiah ……...…

19. Afiliasi Organisasi : x NU

Muhammadiyah …………
Per
sis
NW
 Petugas Kementerian Agama Pengurus/Takmir Masjid

Catatan :

1. Diberikan tanda contreng (√) pada kolom jawaban

Tandatangan Ketua Takmir/Pengurus Masjid dibubuhi stempel.
 URUTAN DATA DLM PROPOSAL

1. Surat Permohonan
2. Susunan Pengurus Masjid/Mushola
3. Instrumen Database Masjid / Mushalla
4. Foto Copy KTP dan No Telp Ketua Takmir
5. Foto Copy Sertifikat Wakaf/ AIW Wakaf / Kepemilikan Tanah
6. File foto Masjid/Mushola (soft copy)