.

KOP SURAT MASJID

Nomor :
Lamp : 4 (empat) lembar
Hal : Permohonan Uang Kehormatan

Kepada Yth.
Ketua PD DMI .....
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Takmir Masjid...............menyampaikan salam ta’zim dengan iringan do’a

semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Sehubungan dengan program penerimaan uang kehormatan imam masjid

tahun 2019, maka dengan ini kami mengajukan nama tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Jabatan : Imam Rawatib
Masjid : …………………………………
Alamat : …………………………………

Sebagai penerima uang kehormatan imam masjid tahun 2019. Bersama ini
pula kami lampirkan pula persyaratan administrasi sesuai ketentuan.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. Wb.

............... , 1440 H .
2019 M

TAKMIR
MASJID ................................

. . . .
Ketua Sekretaris
 PI MPIN AN WILA¥AH DEWAN MASâID INDONESIA PROP I NSI âAWA TIMUR
EXEC UTIYE BOARD OF IN DONESIA MOSQU E COUNCIL OF EAST JAVA
Keskretariatan : Gd. Islamic Centre Lt.2 JI. Dukuh Kupang No. 122 - t24, Surabaya

FORMULIR DATA MASJID

1.1 Propinsi • 2.2 Kabupaten/Kota • 3.3 Kecamatan • 4.a Oesa

1. Nama Masjid
2. Jenis Masjid 0 Masjid Raya O Masjid Agung 0 Masjid Besar
“) O Masjid Jami O Masjid Bersejarah O Masjid Kampung
D Masjid Pesantren O Masjid Yayasan/Pendidikan D Masjid Perkantoran
0 Masjid Swasta/BUMN/BUMD/Koperasi/TNI/Polri O Masjid Wisata
3. Berdiri Tanggal Bulan Tahun (Hijriyah)
Tanggal Bulan Tahun (Masehi)
4. Alamat

Propinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Telp
Fax

Website
5. Kapasitas Masjid Dalam Ruang orang
Luar Ruang orang
Total orang
6. Luas Tanah m’
Bangunan
Halaman Parkir
7. Status Tanah/Legalitas
8. Menara Masjid ”) :0 Ada 0 Tidak
9. Bangunan Masjid “) :0 Bertingkat O Tidak
10. Kubah Masjid ”) : D Ada Tidak
11.Pengurus/Penanggung Jawab
No. Telp Selular (HP)
12. Model Organisasi ”) : Q DKM D Yayasan D Pemerintah O Swasta D Lainnya
13.Fungsi & Jenis Fasilitas Masjid *)
Q Perpustakaan 0 Majelis Taklim D Bank Syariah Baitul Mal
D Klinik Kesehatan D Lembaga Pendidikan D Lainnya
14.Sumber Keuangan / Pendanaan ”)
0 luran Jamaah Pemerintah D Yayasan Kemitraan
D Pemanfaatan Wakaf D Badan Usaha/Koperasi D Lainnya
15.Tata Suara Masjid
a.Jenis/Merk Sound System/Pengeras Suara
b. Kondisi Akustik/tata suara (Kualitas Suara yang didengar) ’) :
D Sangat Baik D Baik D Sedang D Kurang Baik

Nama : Jabatan No Ponsel :

NB :
Ta’mir
” Diserahkan ke DMI Kabupaten/Kota
CP : 085232323535 (Ridwan Azis - PW DMI
JATIM) 08123175339 (Arif Helmi - PW DMI
JATIM)
Ttd don Stempel
 KOP SURAT MASJID

SURAT KETETAPAN
Nomer:...........................................

Bismillahirrahmanirrahim

Berdasarkan hasil musyawarah dan mufakat takmir masjid.................................pada

hari ................ tanggal ...............................tahun..................................telah disepakati
dan menetapkan nama tersebut dibawah ini :

. .

Sebagai
IMAM RAWATIB DI MASJID ..................................

Demikian surat ketetapan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

TAKMIR
MASJID ................................

. . . .
Ketua Sekretaris
 PERSYARATAN PENGAJUAN
DANA KEHORMATAN IMAM MASJID
TAHUN 2020

1.FORM PERMOHONAN UANG KEHORMATAN IMAM

2.MENGISI FORM DATA MASJID
3.SURAT KEPUTUSAN TAKMIR (SK)
4.JADWAL IMAM RAWATIB IMAM YG DIAJUKAN
5.FOTO COPY KTP
6.FOTO COPY REKENING (WAJIB BANK JATIM
KONVENSIONAL)

*Rekening harus atas nama imam masjid

*Data mohon dilengkapi selengkap mungkin sesuai dengan persyaratan diatas
*Foto copy Harus Jelas