KUISIONER MASJID PERCONTOHAN MPMB

(MASJID PELOPOR MODERASI BERAGAMA)

TAKMIR/KHOTIB/GURU NGAJI/JAMAAH
*Coret salah satu

I. IDENTITAS RESPONDEN (TAKMIR)

a. Nama Lengkap :
……………………………………………………………….
b. Alamat :
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
c. Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………….
d. Kecamatan :
……………………………………………………………….
e. Kabupaten/kota :
……………………………………………………………….
f. Provinsi :
……………………………………………………………….
g. Nomor Telepon :
……………………………………………………………….
h. Usia :
……………………………………………………………….
i. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………….
j. Pendidikan :
……………………………………………………………….
k. Pekerjaan :
……………………………………………………………….
l. Gaji/Pendapatan :
perbulan ……………………………………………………………….

II. IDENTITAS MASJID (Khusus Takmir)

a. Alamat Masjid :
……………………………………………………………….
b. Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………….
c. Kecamatan :
……………………………………………………………….
d. Kabupaten/kota :
……………………………………………………………….
e. Provinsi :
……………………………………………………………….
f. Nomor Telepon Masjid :
……………………………………………………………….
g. Jenis Masjid : (Masjid Raya/Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
 Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik) *Pilih satu

h. Tahun Berdiri
i. Luas Tanah (m2)
j. Luas Bangunan (m2)
k. Status Kepemilikan
Tanah
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
: (Milik Negara/Girik/Hibah/Sewa/Kontrak/Sertifikat Hak
Milik/Wakaf) *Pilih satu

l. Jumlah Jamaah Masjid :

m. Jumlah Peserta
Pengajian Rutin
n. Jumlah Imam
o. Jumlah Khatib
p. Jumlah Muazin
q. Jumlah Remaja Masjid
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….
:
……………………………………………………………….

III. IMARAH (PROGRAM) MASJID (Khusus Takmir)

a. Masjid ini memiliki mekanisme aspirasi dan mengambil titik tengah. : Ya/Tidak
b. Masjid ini menentukan tema khutbah jumat sesuai aspirasi/kebutuhan… :
- Aspirasi/kebutuhan jamaah Ya/Tidak
- Kebijakan pemerintah Ya/Tidak
c. Masjid ini menentukan tema ceramah sesuai sesuai aspirasi/kebutuhan… :
- Aspirasi/kebutuhan jamaah Ya/Tidak
- Kebijakan pemerintah Ya/Tidak
d. Masjid ini menentukan tema kajian rutin sesuai sesuai :
aspirasi/kebutuhan…
- Aspirasi/kebutuhan jamaah Ya/Tidak
- Kebijakan pemerintah Ya/Tidak
e. Masjid ini memiliki aturan tertulis dalam memilih khatib dan cadangan :
khatib. Misalnya harus yang saleh, berwawasan luas, pengetahuan agama Ya/Tidak
mumpuni dan kemampuan dakwah yang baik.
f. Nomor Telepon Masjid :
g. Jenis Masjid :
 h. Tahun Berdiri :
i. Luas Tanah (m2) :
j. Luas Bangunan (m2) :
k. Status Kepemilikan Tanah :

l. Jumlah Jamaah Masjid :

m. Jumlah Peserta Pengajian Rutin :

n. Jumlah Imam :

o. Jumlah Khatib :

p. Jumlah Muazin : ……………

……………
……………
……………
………….
q. Jumlah Remaja Masjid : ……………
……………
……………
……………
………….

IV. SCREENING RESPONDEN (TAKMIR)

V. PERILAKU KEAGAMAAN RESPONDEN (TAKMIR)
VI. PERILAKU KEAGAMAAN DAN KEBANGSAAN DI LINGKUNGAN MASJID
(Khusus Takmir)
VII. PERILAKU HUBUNGAN ANTARAGAMA RESPONDEN (TAKMIR)
VIII. PENDAPAT RESPONDEN (TAKMIR) - BAGIAN 1
IX. PENDAPAT RESPONDEN (TAKMIR) - BAGIAN 2
X. PENDAPAT RESPONDEN (TAKMIR) - BAGIAN 3
XI. PENDAPAT RESPONDEN (TAKMIR) - BAGIAN 4