Petunjuk PKolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6

: : : : : :
diisi nomor diisi ID diisi nama diisi ID diisi nama diisi ID
urut provinsi provinsi kabupaten kabupaten/kota kecamatan

Status 14 Belum Berbadan Pendaftaran

Badan Hukum Hukum Nama

Pendaftaran Nama
(0 = Belum, 15 1
1 = Sudah)

Perbaikan Nama
Status Pendaftaran Nama (0 = Tidak, 16
1 = Proses)

Contoh Cara
Pengisian Status Nama Terverifikasi
Pendaftaran Nama (0 = Belum, 17 0
(Kolom 15 s.d 17) 1 = Sudah)
dan Status
Pendaftaran Badan
Hukum (Kolom 19
s.d 21) dengan
status pada Kolom
14
 Contoh Cara
Pengisian Status
Pendaftaran Nama
(Kolom 15 s.d 17)
dan Status
Pendaftaran Badan
Hukum (Kolom 19 Pendaftaran Badan Hukum
s.d 21) dengan (0 = Belum, 19 0
1 = Sudah)
status pada Kolom
14
Perbaikan Dokumen Badan
Hukum 20
(0 = Tidak,
Status Pendaftaran Badan Hukum 1 = Proses)

Dokumen Badan Hukum

Terverifikasi
(0 = Belum, 21 0
1 = Sudah)
Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11 Kolom 12 Kolom 13 Kolom 14
: : : : : : : :
diisi nama diisi ID desa diisi nama diisi angka 0 diisi Nama BUM diisi Tahun diisi diisi Status
kecamatan desa apabila belum Desa/BUM Desa Pendirian Nomor Badan
mendirikan BUM Bersama/BUM BUM Peraturan Hukum,
Desa/BUM Desa Desa Bersama Lkd Desa/BUM Desanya dengan
Bersama/BUM Desa memilih
Desa Bersama Bersama/B sesuai
Lkd dan tidak UM Desa kondisi
perlu Bersama terkini
melanjutkan Lkd yaitu
pengisian kolom Belum
berikutnya, Berbadan
angka 1 jika Hukum,
sudah Pendaftara
mendirikan BUM n Nama,
Desa/BUM Desa Perbaikan
Bersama/BUM Nama,
Desa Bersama Nama
Lkd dan wajib Terverifika
mengisi kolom si,
berikutnya sesuai Pendaftara
kondisi n Badan
sebenarnya. Hukum,
Perbaikan
Dokumen
Badan
Hukum,
Dokumen
Badan
Hukum
Terverifika
si.

Perbaikan
Perbaikan Nama Pendaftaran Dokumen Badan
Dokumen Badan
Nama Terverifikasi Badan Hukum Hukum Terverifikasi
Hukum

1 1 1 1 1

1 0 0 0 0

0 1 1 1 1
0 0 1 1 1

1 0

0 0 0 0 1
Kolom 15 Kolom 16 Kolom 17 Kolom 18 Kolom 19 Kolom 20 Kolom 21 Kolom 22 Kolom 23 Kolom 24
: : : : : : : : : :
diisi angka diisi angka diisi angka diisi diisi angka diisi angka diisi angka diisi diisi nama diisi
0 apabila 0 apabila 0 apabila nomor 0 apabila 0 apabila 0 apabila nomor 1 orang nomor
belum statusnya status sertifikat belum statusnya status sertifikat Penasehat kontak/HP
melakukan tidak/suda Nama pendaftara melakukan tidak/suda Dokumen badan BUM Penasehat
pendaftara h belum n nama pendaftara h Badan hukum Desa/BUM sesuai
n Nama, perbaikan terverifikas BUM n, angka 1 perbaikan, Hukum BUM Desa nama pada
angka 1 Nama, i, angka 1 Desa/BUM apabila angka 1 (DBH) Desa/BUM Bersama/B kolom 23
apabila angka 1 apabila Desa sudah apabila belum Desa UM Desa
sudah apabila status Bersama/B melakukan masih Terverifika Bersama/B Bersama
melakukan masih Nama UM Desa pendaftara proses si, angka 1 UM Desa Lkd.
pendaftara proses sudah Bersama n Badan Perbaikan apabila Bersama
n Nama. perbaikan terverifikas Lkd. Hukum. Dokumen status DBH Lkd.
Nama. i. Badan sudah
Hukum. Terverifika
si.
Kolom 25 Kolom 26 Kolom 27 Kolom 28 Kolom 29 Kolom 30 Kolom 31 Kolom 32 Kolom 33 Kolom 34
: : : : : : : : : :
diisi nama diisi diisi nama diisi diisi nama diisi diisi nama diisi diisi diisi nama
1 orang nomor Direktur nomor Sekretaris nomor Bendahara nomor Jumlah usaha dan
Pengawas kontak/HP BUM kontak/HP BUM kontak/HP BUM kontak/HP Pegawai/K unit usaha
BUM Pengawas Desa/BUM Direktur Desa/BUM Sekretaris Desa/BUM Bendahara aryawan/P BUM
Desa/BUM sesuai Desa sesuai Desa sesuai Desa sesuai ekerja Desa/BUM
Desa nama pada Bersama/B nama pada Bersama/B nama pada Bersama/B nama pada BUM Desa
Bersama/B kolom 25 UM Desa kolom 27 UM Desa kolom 29 UM Desa kolom 31 Desa/BUM Bersama/B
UM Desa Bersama Bersama Bersama Desa UM Desa
Bersama Lkd. Lkd. Lkd. Bersama/B Bersama
Lkd. UM Desa Lkd sesuai
Bersama yang
Lkd. Tulis tercantum
angka dalam
minimal 0 Anggaran
(nol) dan Dasar/Ang
angka garan
maksimal Rumah
100 Tangga.
(seratus).
Kolom 35 - Kolom 44 Kolom 45 - Kolom 54 Kolom 55 Kolom 56 - Kolom 65 Kolom 66 Kolom 67 Kolom 68
: : : : : : : : : :
diisi nilai diisi nilai diisi nilai diisi nilai diisi Total diisi nilai diisi nilai diisi diisi diisi
(Rp) Penyertaa Penyertaa Penyertaa nilai Penyertaa Penyertaa dengan dengan dengan
Penyertaa n Modal ke n Modal ke n Modal ke Penyertaa n Modal ke n Modal ke total nilai nama dan total nilai
n Modal ke BUM BUM BUM n Modal ke BUM Desa BUM Desa bantuan volume bantuan
BUM Desa/BUM Desa/BUM Desa/BUM BUM yang yang (Rp. … ) barang (Rp. … )
Desa/BUM Desa Desa Desa Desa/BUM bersumber bersumber yang yang yang
Desa Bersama/B Bersama/B Bersama/B Desa dari dari sudah sudah sudah
Bersama/B UM Desa UM Desa UM Desa Bersama/B Sumber Sumber diterima diterima diterima
UM Desa Bersama Bersama Bersama UM Desa Lain (Non Lain (Non dari dari dari
Bersama Lkd yang Lkd yang Lkd yang Bersama APBDesa). APBDesa), Kemendes Kemendes Kementeri
Lkd yang bersumber bersumber bersumber Lkd yang jumlah PDTT . PDTT. an/Lembag
bersumber dari Dana dari Non dari Non bersumber nilai pada a lain.
dari Dana Desa, Dana Dana dari kolom 56
Desa. jumlah Desa. Desa, APBDesa, sampai
nilai pada jumlah nilai pada kolom 64.
kolom 35 nilai pada kolom 44
sampai kolom 45 ditambah
kolom 43. sampai kolom 54.
kolom 53.
Kolom 69 Kolom 70 Kolom 71 Kolom 72 Kolom 73 Kolom 74 Kolom 75 Kolom 76 Kolom 77 Kolom 78
: : : : : : : : : :
diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi
dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan jumlah jumlah
nama dan total nilai nama dan total nilai nama dan total nilai nama dan total nilai Pendapata Pendapata
volume bantuan volume bantuan volume bantuan volume bantuan n dari n dari
barang (Rp. … ) barang (Rp. … ) barang CSR (Rp. barang (Rp. … ) awal bulan
yang yang yang yang yang … ) yang yang yang sampai Januari
sudah sudah sudah sudah sudah sudah sudah sudah dengan sampai
diterima diterima diterima diterima diterima diterima diterima diterima, tanggal 31 dengan
dari dari dari dari dari dari suatu dari suatu jumlah Desember bulan lalu
Kementeri Pemerinta Pemerinta Pemerinta Pemerinta perusahaa perusahaa nilai pada 2022 tahun
an/Lembag h Provinsi. h Provinsi. h h n. n. kolom: 2023.
a lain. Kabupaten Kabupaten 66+68+70+
. . 72+74.
Kolom 79 Kolom 80 Kolom 81 Kolom 82 Kolom 83 Kolom 84 Kolom 85 Kolom 86 Kolom 87 Kolom 88
: : : : : : : : : :
diisi diisi Total diisi diisi diisi diisi Total diisi diisi diisi diisi Total
jumlah Pendapata jumlah jumlah jumlah Biaya jumlah jumlah jumlah Laba/Rugi
Pendapata n yaitu Biaya Biaya Biaya Operasion Laba/Rugi Laba/Rugi Laba/Rugi yaitu nilai
n pada jumlah Operasion Operasion Operasion al yaitu dari awal dari bulan pada pada
bulan pada al dari al dari al pada nilai pada sampai Januari bulan kolom 85
pelaporan, kolom 77 awal bulan bulan kolom 81 dengan sampai pelaporan ditambah
tahun ditambah sampai Januari pelaporan, ditambah tanggal 31 dengan tahun kolom 86
2023. kolom 78 dengan sampai tahun kolom 82 Desember bulan lalu 2023, yaitu ditambah
ditambah tanggal 31 dengan 2023. ditambah 2022, yaitu tahun nilai pada kolom 87.
kolom 79 Desember bulan lalu kolom 83 nilai pada 2023, yaitu kolom 79
2022 tahun kolom 77 nilai pada dikurangi
2023. dikurangi kolom 78 kolom 83.
kolom 81. dikurangi
kolom 82.
Kolom 89 Kolom 90 Kolom 91 Kolom 92 Kolom 93 Kolom 94 Kolom 95 Kolom 96 Kolom 97 Kolom 98
: : : : : : : : : :
diisi Total diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka diisi angka
Setoran ke 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika 0 (nol) jika
PADes dari tidak dan tidak dan tidak dan tidak dan BUM BUM tidak dan tidak dan tidak dan
awal angka 1 angka 1 angka 1 angka 1 Desa/BUM Desa/BUM angka 1 angka 1 angka 1
sampai (satu) jika (satu) jika (satu) jika (satu) jika Desma Desma (satu) jika (satu) jika (satu) jika
saat ini. BUM BUM BUM BUM belum belum dan sudah sudah sudah
Desa/BUM Desa/BUM Desa/BUM Desa/BUM menyetor angka 1 menerima menerima menerima
Desma Desma Desma Desma ke PADes (satu) jika bantuan bantuan bantuan
memiliki membuat membuat melakukan dan angka sudah pembiayaa pembiayaa pembiayaa
Transaksi atau Laporan Tutup 1 (satu) menghasilk n dari n dari n dari
Harian. menulis Keuangan. Buku dan jika sudah an Modal Kemendes Pemerinta Pemerinta
transaksi LPJ menyetor Usaha PDTT/Bala h Provinsi h
pada Buku Tahunan. ke PADes. Sendiri. i untuk untuk Kabupaten
Kas dan peningkata peningkata /Kota
Buku Bank. n kapasitas n kapasitas untuk
Pengurus/ Pengurus/ peningkata
Pengelola Pengelola n kapasitas
BUM Desa. BUM Desa. Pengurus/
Pengelola
BUM Desa.
Kolom 99 Kolom 100 Kolom 101 Kolom 102 Kolom 103 Kolom 104 Kolom 105 Kolom 106 Kolom 107 Kolom 108
: : : : : : : : : :
diisi angka diisi angka diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi diisi
0 (nol) jika 0 (nol) jika dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan
tidak dan tidak dan total nilai Nama Jenis Kerja Jenis Estimasi keaktifan Klasifikasi informasi
angka 1 angka 1 Dana Dari Instansi/Le Sama dari Potensi Kapasitas pengurus Pemeringk lain jika
(satu) jika (satu) jika APBDes mbaga/Pe Instansi/Le untuk Potensi saat ini atan BUM ada yang
sudah sudah (Rp. … ) rusahaan mbaga/Per Pengemba Pengemba dengan Desa/BUM perlu
menerima menerima yang yang usahaan ngan ngan pilihan Desma, diperjelas.
bantuan bantuan sudah melakukan dengan Usaha Usaha yaitu Tidak dengan
pembiayaa pembiayaa diterima kerja sama BUM BUM BUM Aktif atau pilihan
n dari n dari untuk dengan Desa/BUM Desa/NUM Desa/BUM Kurang yaitu
Pemerinta CSR/Lainn peningkata BUM Desma. Desma. Desma. Aktif atau Perintis
h Desa ya untuk n kapasitas Desa/BUM Misalnya: Aktif. atau
untuk peningkata Pengurus/ Desma. usaha Pemula
peningkata n kapasitas Pengelola pertanian, atau
n kapasitas Pengurus/ BUM Desa. peternaka Berkemba
Pengurus/ Pengelola n, ng atau
Pengelola BUM Desa. Perdagang Maju.
BUM Desa. an,
tambang,
dan lain-
lain.
Kolom 109 Kolom 110 Kolom 111 Kolom 112 Kolom 113 Kolom 114 Kolom 115
: : : : : : :
diisi Nama diisi Posisi diisi Waktu diisi Nama diisi Waktu diisi Nama diisi Waktu
Lengkap (PLD/PD/T (tanggal/b Lengkap (tanggal/b Lengkap (tanggal/b
yang APM ulan/tahun TAPM ulan/tahu TAPM ulan/tahu
menginput Kabupaten ) Kabupaten n) validasi Provinsi n) validasi
/update /TAPM input/upda /Kota yang data oleh yang data oleh
data. Provinsi)* te data. memvalida TAPM memvalida TAPM
yang si data. Kabupaten si data. Provinsi.
menginput /Kota.
/update
data.
 Id
No. Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec Kecamatan
Prov

1 2 3 4 5 6 7

#REF! 1155 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO
#REF! 1156 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO
#REF! 1157 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO

#REF! 1158 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO

#REF! 1159 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO

#REF! 1160 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO
#REF! 1161 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO
#REF! 1162 53 NUSA TENGGARA TIMUR 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO
.
 147 = 120 0
Pendirian BUM Desa
(Sebelum Berbadan Hukum)

Pendirian
Id Desa Desa BUM Desa Nama BUM Desa
(0 = Belum,
1 = Sudah) Tahun
Pendirian

8 9 10 11 12

5307172001 BU SELATAN 0
5307172002 BU UTARA 0
5307172003 BU WATUWETI 0

5307172004 LOKE 1 BUM DESA SEWA SENDA BANGKIT LOKE 2023

5307172005 RENGGARASI 1 BUM DESA KEMA SAMA RENGGARASI 2022

5307172006 DETUBINGA 0
5307172007 TUWA 0
5307172008 POMA 0
22
 0 120 1114 64 1045
Pendirian BUM Desa
Status Pendaftaran Nama
(Sebelum Berbadan Hukum)

Status
Badan Hukum Pendaftara Perbaikan Nama
Nomor n Nama Nama Terverifikasi
Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

13 14 15 16 17

06 Tahun 2022 Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1

03 Tahun 2022 Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1

 0 299 127 167 0

Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum

Pendaftara Perbaikan Dokumen

Nomor Sertifikat n Badan Dokumen Badan Hukum Nomor Sertifikat
Hukum Badan Terverifikasi
Pendaftaran Nama Hukum (0 = Belum, Badan Hukum (AHU)
(0 = Belum,
(0 = Tidak,
1 = Sudah)
1 = Proses) 1 = Sudah)

18 19 20 21 22

5307172004-1-062542 1 1 0 Belum Dapat

5307172005-1-058832 1 1 0 Belum Dapat

 0 0 0 0 0

Penasehat Pengawas

Direktur

Nama Nomor HP Nama Nomor HP

Nama

23 24 25 26 27

Yohanes Budi Hurint, S.Tr 085333151987

Petrus Meto 085238337343
Bonivasisu Wangge 81246267554

Benediktus Nong Ba'I, S.Pd 081337071525 Blasius Blawa 81238291852 Ardianus Wuli

Laurensius Levi, S.E. 082345294383 Tbias Towa Yosep Beteria

Donatus Jago, S.P. 081238759593

Fernandes Yandi Wula, S.Sos 085253000585
Donatus Rada 081237457291
Loke
1 Blasius Blawa 81238291852
Yohanes Don
82237934164
Bosko
Dedimus Edi
 0 0 0 0 0

Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris Bendahara

Nomor HP Nama Nomor HP Nama Nomor HP

28 29 30 31 32

081385715440 Sebastianus Saferius Rera 082145840297 Maria Yuventa Ma 082145974230

081238527726 Ignasius Sandi 081238889001 Maria Regina Lawe 081238291836

 0 0 0 0 0 0

Jumlah
Pegawai/ Nama Usaha/ Penyertaan Modal BU
Karyawan/ Unit Usaha yang tercantum dalam
Pekerja AD/ART
(orang)
Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018

33 34 35 36 37 38

2 Unit Saprodi 0 0 0 0

4 Perdagangan 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 147 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa dari Dana Desa (Rp) Penyertaan

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2019 2020 2021 2022 2023 2015 2016

39 40 41 42 43 44 45 46

0
0
0

0 0 0 0 150,000,000 150,000,000 0 0

0 0 0 146,432,600 146,432,600 0 0

0
0
0
 0 0 0 0 0 0 0 147 147

ri APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari
APBDesa
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Sub Total
2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

47 48 49 50 51 52 53 54 55=(44+54)

0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 150,000,000

0 0 0 0 0 0 0 0 146,432,600

0 0
0 0
0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

56 57 58 59 60 61 62 63 64

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
147 0 0 0 0 0 0 0 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

Kemendes K/L Lainnya Provinsi Kabupaten

Total
Dana Barang Dana Barang Dana Barang Dana Barang
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

65 66 67 68 69 70 71 72 73

0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0
0
 0 0 147 0 0 0 147 0

Perkembang

CSR Jumlah Pendapatan (Rp) Jumlah Biaya Opera

Total
Bantuan
(RP) Total s/d Jumlah pada Total s/d
Dana Barang 31 Jumlah pada 31
Tahun 2023 Tahun 2023 Total
(Rp) (uraikan) Desember (Januari s.d bulan
(bulan pelaporan)
Desember
2022 lalu) 2022

80
74 75 76 77 78 79 =(77+78+79) 81

0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 43,929,780

0 0
0 0
0 0
 0 0 147 147 147 147 147

Perkembangan Usaha

Jumlah Biaya Operasional (Rp) Jumlah Laba/Rugi (Rp)

Jumlah pada Jumlah pada Total s/d Jumlah pada Jumlah pada
Tahun 2023 Tahun 2023 Total 31 Desember Tahun 2023 Tahun 2023 Total
(Januari s.d bulan (Januari s.d bulan
lalu)
(bulan pelaporan) 2022 lalu)
(bulan pelaporan)

84 88
82 83 =(81+82+83) 85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83) =(85+86+87)
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

10,000,000 10,000,000 63,929,780 -43,929,780 -10,000,000 -10,000,000 -63,929,780

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa Peningkatan Kapasitas Pe

Total
Setoran ke Sumber Pembiay
PADes Melakukan
sampai saat Memiliki Membuat Membuat
Tutup Buku Menyetor
Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan Modal Usaha
ini Harian Buku Bank Keuangan dan LPJ ke PADes Sendiri
(Rp) (0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Kemendes /
(0 = Tidak, 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya)
1 = Ya) Balai
(0 = Tidak,
1 = Ya)

89 90 91 92 93 94 95 96

0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 1 0 0 0 0 1
 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa

Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan
Pihak Lain Usaha BUM Desa
Sumber Pembiayaan
Dana
Peningkatan
Pemkab/ CSR/ Kapasitas dari
Pemprov Pemkot Desa Lainnya APBDes (Rp) Nama Pihak Jenis Jenis Estimasi
(0 = Tidak, (0 = Tidak,
1 = Ya) (0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, Lain kerjasama Potensi Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya)

97 98 99 100 101 102 103 104 105

0 0 0 0 6,688,846,400 0 0 0 0

0 0 1 1 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0

Yang Input/Update Data

Klasifikasi
Keaktifan Pemeringk Keterangan
Pengurus atan
Posisi
(PLD, PD, TAPM Waktu
Nama Lengkap Kab, TAPM (Tgl-Bln-Thn)
Prov)*

106 107 108 109 110 111

Aktif Perintis

Uang masi di Rekening belum di

Aktif Perintis Johanes Hubertus Lau PLD 14-08-2023
cairkan

Hasil Panen Kemiri berkurang jadi

Kurang aktif Perintis Johanes Hubertus Lau PLD 16//08/2023
berdampak pada unit BUMDEsa
 0 0 0 0

Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi

TAPM Kabupaten/Kota oleh
sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai
dampingannya wilayah dampingannya

Waktu Nama Waktu

Nama Lengkap (Tgl-Bln-Thn) Lengkap (Tgl-Bln-Thn)

112 113 114 115

FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA
Laporan Bulan: ….... 2023
147

Desa
(Nama Desa
Kabupate Kecamata
No. Id Prov Provinsi Id Kab Id Kec Id Desa Kantor BUM
n n
Desa
bersama)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1043 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012001 MASABEWA

1044 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012003 WOLOWIRO
1045 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012004 MBENGU
1046 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012005 PAGA
1047 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012008 LENANDARETA
1048 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012012 MAULOO
1049 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012013 WOLOREGA
1050 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA 5307012015 WOLOWONA
1051 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022001 BHERA
1052 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022002 DOBO
1053 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022003 GERA
1054 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022004 LIAKUTU
1055 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022005 PARABUBU
1056 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022006 WOLODHESA
1057 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022007 KOROBHERA
1058 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022008 NAPUGERA
1059 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022009 KOWI
1060 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO 5307022010 DOBO NUAPUU
1061 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032001 LELA
1062 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032002 WATUTEDANG
1063 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032003 KOROWUWU
1064 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032004 KOLIDETUNG
1065 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032005 SIKKA
1066 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032006 ILIGAI
1067 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032007 HEPANG
1068 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032008 BAOPAAT
1069 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA 5307032009 DU
1070 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042001 NITA
1071 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042002 TAKAPLAGER
1072 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042003 TEBUK
1073 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042004 LADOGAHAR
1074 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042005 NITAKLOANG
1075 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042006 WULIWUTIK
1076 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042007 LUSITADA
1077 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042008 BLORO
1078 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042009 RIIT
1079 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042010 TILANG
1080 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042011 NIRANGKLIUNG
1081 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA 5307042017 MAHEBORA
1082 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530705 ALOK 5307052014 PEMANA
1083 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530705 ALOK 5307052015 SAMPARONG
1084 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530705 ALOK 5307052016 GUNUNG SARI
1085 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062001 MALURIWU
1086 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062002 RERUWAIRERE
1087 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062003 TUANGGEO
1088 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062004 LADOLAKA
1089 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062005 NITUNGLEA
1090 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062006 ROKIROLE
1091 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062007 KESOKOJA
1092 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE 5307062008 LIDI
1093 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE 5307072002 NELLE URUNG
1094 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE 5307072003 NELLE WUTUNG
1095 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE 5307072004 NELLE BARAT
1096 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE 5307072005 NELLA LORANG
1097 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE 5307072006 MANUBURA
1098 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082001 DARAT GUNUNG
1099 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082002 OJANG
1100 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082003 HIKONG
1101 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082006 NEBE
1102 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082007 WAILAMUNG
1103 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082008 LEWOMADA
1104 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082010 NANGAHALE
1105 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082011 DARAT PANTAI
1106 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082013 TALIBURA
1107 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082014 KRINGA
1108 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082015 BANGKOOR
1109 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA 5307082017 TIMUTAWA
1110 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092001 RUNUT
1111 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092002 EGON
1112 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092003 POGON
1113 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092004 AIBURA
1114 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092005 WAIRBLELER
1115 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092006 HODER
1116 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092007 WAIRTERANG
1117 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092008 NANGATOBONG
1118 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE 5307092009 WATUDIRAN
1119 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102005 SEUSINA
1120 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102007 KOPONG
1121 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102008 NAMANGKEWA
1122 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102009 IANTENA
1123 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102016 UMAGERA
1124 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102020 GELITING
1125 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102021 WAIARA
1126 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE 5307102024 WAIRKOJA
1127 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112001 HOKOR
1128 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112002 WOLONWALU
1129 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112003 WOLOKOLI
1130 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112004 BOLA
1131 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112005 UMAUTA
1132 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA 5307112006 IPIR
1133 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDA5307122001 MAGEPANDA
1134 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDA5307122002 REROROJA
1135 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDA5307122003 DONE
1136 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDA5307122004 KOLISIA
1137 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDA5307122005 KOLISIA B
1138 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132001 NATARMAGE
1139 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132002 TANARAWA
1140 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132003 PRUDA
1141 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132004 WERANG
1142 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132005 TUA BAO
1143 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA 5307132006 ILINMEDO
1144 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR 5307152006 KOJA DOI
1145 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR 5307152007 KOJAGETE
1146 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR 5307152008 LEPO LIMA
1147 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR 5307152009 PERUMAAN
1148 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR 5307152010 WATUGONG
1149 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162001 KOTING A
1150 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162002 KOTING B
1151 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162003 KOTING C
1152 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162004 KOTING D
1153 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162005 PAUBEKOR
1154 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING 5307162006 RIBANG
1155 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172001 BU SELATAN
1156 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172002 BU UTARA
1157 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172003 BU WATUWETI
1158 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172004 LOKE
1159 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172005 RENGGARASI
1160 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172006 DETUBINGA
1161 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172007 TUWA
1162 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWO5307172008 POMA
1163 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182001 RUBIT
1164 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182002 WOLOMAPA
1165 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182003 BAOMEKOT
1166 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182004 KAJOWAIR
1167 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182005 HEWOKLOANG
1168 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182006 HEOPUAT
1169 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOAN5307182007 MUNERANA
1170 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192001 TEKA IKU
1171 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192002 MEKENDETUNG
1172 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192003 KOKOWAHOR
1173 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192004 BALATATATIN
1174 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192005 WATULIWUNG
1175 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192006 TANA DUEN
1176 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192007 WATUMILOK
1177 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192008 HABI
1178 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE 5307192009 LANGIR
1179 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202001 WAIHAWA
1180 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202002 NENBURA
1181 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202003 WOGALIRIT
1182 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202004 WATUMERAK
1183 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202005 WOLONTERANG
1184 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202006 KLOANGPOPOT
1185 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG 5307202007 WOLOMOTONG
1186 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530721 MAPITARA 5307212001 HALE
1187 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530721 MAPITARA 5307212002 HEBING
1188 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530721 MAPITARA 5307212003 NATAKOLI
1189 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530721 MAPITARA 5307212004 EGON GAHAR
.
 2970 0 10 46
56 3 0 0 3 56 46 10
Pendirian BUM Desa bersama
Status Pendaftaran Nama
(Sebelum Berbadan Hukum)
Pendirian Nama
BUM Desa Status
BUM
bersama Badan Nama
Desa
(0 = Belum, Tahun Nomor Hukum Pendaftara Perbaikan Terverifika
1 = Sudah) bersama n Nama Nama
si
Pendirian Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak,
(0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses)
1 = Sudah)

10 11 12 13 14 15 16 17

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 BUM Desa Bersama Bangkit Mandiri Sejahtera Dokumen Bada 1 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 51 3 53
0 5 1 3 0 0 0 0 0 0

aftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat Pengawas Pelaksan

Dokumen Direktur
Perbaikan Badan Nomor
Nomor Pendaftara Dokumen Hukum
Sertifikat n Badan Sertifikat Nomor Nomor
Badan Terverifika
Pendaftara Hukum Badan Nama Nama
(0 = Belum, Hukum si Hukum HP HP Nama
n Nama (0 = Tidak, (0 =
1 = Sudah) (AHU)
1 = Proses) Belum,
1 = Sudah)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 1

0 0

0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pelaksana Operasional Nama

Usaha/
Jumlah
Unit
Direktur Sekretaris Bendahara Pegawai/ Penyertaan Modal BUM D
Usaha
Karyawan
yang
/ Pekerja
tercantu
Nomor Nomor Nomor (orang) m dalam Tahun Tahun Tahun
Nama Nama
HP HP HP AD/ART 2015 2016 2017

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 0 0 0 0 0 0 147 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa bersama dari Dana Desa (Rp) Penyertaan Modal BUM Desa bers

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2018 2019 2020 2021 2022 2023 2015 2016 2017

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 0 0 0 0 147 147 0 0

ari APBDesa Penyertaan Modal BUM

ertaan Modal BUM Desa bersama Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari Tahun Tahun

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Sub Total APBDesa 2015 2016
2018 2019 2020 2021 2022 2023

55=(44+54
48 49 50 51 52 53 54 ) 56 57

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0 0 0 0 0 0 147 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Kemendes

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Total Dana Barang
2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
(Rp) (uraikan)

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 0 0 0 0 0 0 147 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten CSR Jumlah Pendapatan

Total
Total s/d
Dana Barang Dana Barang Dana Barang Dana Barang Bantuan 31
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (RP) Desember
2022

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 147 0 0 0 147 147 147 147

Perkembangan Usaha

Jumlah Pendapatan (Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp) Jumlah Laba/Rugi (Rp)
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
pada pada Total s/d pada pada Total s/d pada pada
Tahun Tahun Total 31 Tahun Tahun Total 31 Tahun Tahun
2023 2023 Desember 2023 2023 Desember 2023 2023
(Januari s.d (bulan 2022 (Januari s.d (bulan 2022 (Januari s.d (bulan
bulan lalu) pelaporan) bulan lalu) pelaporan) bulan lalu) pelaporan)
80 84 85 =(77 - 86 =(78 - 87 =(79 -
78 79 =(77+78+7 81 82 83 =(81+82+8 81) 82) 83)
9) 3)
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0
147 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama Peningkatan Kapasitas Pengurus/Penge

Total
Setoran
ba/Rugi (Rp) Melakukan Sumber Pembiayaan
ke PADes Menghasil
sampai Memiliki Membuat Membuat Tutup Menyetor kan Modal
saat ini Transaksi Buku Kas Laporan Buku dan ke PADes
Harian Buku Bank Keuangan LPJ
Usaha Kemendes Pemprov
Total (Rp) (0 = Tidak, Sendiri / Balai
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan 1 = Ya) (0 = Tidak,
(0 = Tidak,
(0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) (0 = Tidak, 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya)

88
=(85+86+8 89 90 91 92 93 94 95 96 97
7)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

atan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Kerja Sama dengan Potensi
Pihak Lain Pengembangan Usaha
BUM Desa bersama
Sumber Pembiayaan
Dana Keaktifan Klasifikasi
Peningkata Pengurus Pemeringk
n Kapasitas atan
Pemkab/ Desa CSR/
Pemkot Lainnya dari Nama Jenis Jenis Estimasi
(0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes Pihak Lain kerjasama Potensi Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya) (Rp)

98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

 0 0 0 0 0 0 0 0
Data telah divalidasi Data telah divalidasi
oleh oleh
Yang Input/Update Data TAPM TAPM Provinsi sesuai
Kabupaten/Kota wilayah
sesuai wilayah dampingannya
dampingannya
Keterangan
Posisi Waktu Waktu Waktu
(PLD, PD,
Nama LengkapTAPM (Tgl-Bln- Nama Lengkap (Tgl-Bln- Nama Lengkap (Tgl-Bln-
Kab,
TAPM Prov)* Thn) Thn) Thn)

108 109 110 111 112 113 114 115

 (
N
a
m
a

D
FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA Lkd e
s
Laporan Bulan: ….... 2023 a 2994
### 32
K
a
n
t
o Pendirian
r
Kecamata BUM Desa
No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec bersama Lkd
n
B (0 = Belum,
U 1 = Sudah)
M

D
e
s
1 2 3 4 5 6 7 a
### 10

1043 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530701 PAGA

b
MASABEWA 0
e
1051 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530702 MEGO rBHERA 0
1061 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530703 LELA
sLELA 0
a
1070 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530704 NITA m
NITA 1
1082 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530705 ALOK
aPEMANA0
1085 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530706 PALUE L
MALURIWU0
k
1093 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530707 NELLE NELLE
d URUNG
1
)
1109 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530708 TALIBURA TIMUTAWA
1

1110 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530709 WAIGETE RUNUT 0

1119 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530710 KEWAPANTE SEUSINA 0
1127 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530711 BOLA HOKOR 0
1133 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530712 MAGEPANDAMAGEPANDA
0
1138 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530713 WAIBLAMA NATARMAGE
0
1144 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530715 ALOK TIMUR KOJA DOI0
1149 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530716 KOTING KOTING A0
1155 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530717 TANA WAWOBU SELATAN
0
1163 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530718 HEWOKLOANRUBIT 0
1170 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530719 KANGAE TEKA IKU0
1179 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530720 DORENG WAIHAWA
0
1186 53 NUSA TENGG 5307 SIKKA 530721 MAPITARA HALE 0
.
 0 29 3
2 0 0 2 32 3 29
Pendirian BUM Desa bersama
Lkd Status Pendaftaran Nama
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa bersama Status

Lkd Badan Hukum Nama
Pendaftara Perbaikan Terverifika
Tahun Nomor n Nama Nama
Pendirian Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak, si
1 = Sudah) 1 = Proses) (0 = Belum,
1 = Sudah)

11 12 13 14 15 16 17

BANGKIT MANDIRI SEJAHTERAS Dokumen Badan Hukum Te 1 1

BUM DESA BERSAMA TEGUH

2019 02 Tahun 2019 Nama Terverifikasi 1 0 1
MANDIRI NELLE LKD

BUM DESA BERSAMA TANA AI

Nama Terverifikasi 1 0 1
MANDIRI SEJAHTERA LKD
 26 1 31
0 6 5 1 0 0 0 0 0

aftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat Pengawas

Dokumen
Perbaikan Badan Nomor
Nomor Pendaftara Dokumen Hukum Sertifikat
Sertifikat n Badan Nomor Nomor
Badan Terverifika Badan Nama Nama
Pendaftara Hukum Hukum si Hukum HP HP
n Nama (01 == Sudah)
Belum,
(0 = Tidak, (0 = (AHU)
1 = Proses) Belum,
1 = Sudah)

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0

0 0
 0 0 0 0 0 0 0

Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris Bendahara Jumlah

Pegawai/
Karyawan
/ Pekerja
(orang)
Nama Nomor HP Nama Nomor HP Nama Nomor HP

27 28 29 30 31 32 33

Yanuarius Haryanto 085230720213 Maria Soro 08113829570 Maria Dolorosa 08113815572 1

 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari D

Nama Usaha/
Unit Usaha yang tercantum dalam AD/ART
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018 2019

34 35 36 37 38 39

- Unit Perkreditan, Unit Perdagangan, Unit Peternakan 0 0 0 0 0

 0 0 0 0 147 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari APBDesa

UM Desa bersama Lkd dari Dana Desa (Rp) Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd Non Dana Desa

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2020 2021 2022 2023 2015 2016 2017 2018 2019

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 0 0 147 147 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari

a bersama Lkd Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari Tahun Tahun Tahun Tahun

Tahun Tahun Tahun Tahun
Sub Total APBDesa 2015 2016 2017 2018
2020 2021 2022 2023

55=(44+54
50 51 52 53 54 ) 56 57 58 59

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0 0 0 0 147 0 0 0 0

l BUM Desa bersama Lkd dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp) Menerima Bantuan

Kemendes K/L Lainnya

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Total Dana Barang Dana Barang
2019 2020 2021 2022 2023
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0 0 0 0 0 0 147 0 0 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

Provinsi Kabupaten CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Jumlah Jumlah

Total s/d pada pada
Dana Barang Dana Barang Dana Barang Bantuan 31 Tahun Tahun
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (RP) Desember 2023 2023
2022 (Januari s.d (bulan
bulan lalu) pelaporan)

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

0
0
0
0
0
0

0 113,989,567 43,030,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 147 0 0 0 147 147 147 147 147 0

Perkembangan Usaha

Total
dapatan (Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp) Jumlah Laba/Rugi (Rp) Setoran
ke PADes
Jumlah Jumlah Jumlah sampai
Total s/d Jumlah Total s/d
pada Tahun
pada pada pada saat ini
31 Tahun 31 Tahun Tahun (Rp)
Total Desember 2023 Total Desember Total
(Januari s.d 2023 2023 2023
2022 bulan lalu) (bulan 2022 (Januari s.d (bulan
pelaporan) bulan lalu) pelaporan)

80 84 85 =(77 - 86 =(78 - 87 =(79 - 88

=(77+78+79 81 82 83 =(81+82+83 81) 82) 83) =(85+86+8 89
) ) 7)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

157,019,567 89,144,000 34,883,000 124,027,000 24,845,567 8,147,000 0 32,992,567

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama Lkd Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa be

Sumber Pembiayaan

Memiliki Membuat Membuat Melakukan Menghasilkan

Transaksi Buku Kas Laporan Tutup Buku Menyetor Modal Usaha Kemendes
dan LPJ ke PADes Pemkab/
Harian Buku Bank Keuangan Sendiri / Balai Pemprov Pemkot
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)

90 91 92 93 94 95 96 97 98

1 1 1 1 0 0
 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Potensi
s Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Lkd Kerja Sama dengan Pengembangan Usaha
Pihak Lain BUM Desa bersama
mber Pembiayaan Lkd

Dana Klasifikasi
Keaktifan Pemeringkata Keterangan
Peningkata Pengurus
n Kapasitas n
CSR/
Desa Lainnya dari Nama Jenis Jenis Estimasi
(0 = Tidak,
1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes Pihak Lain kerjasama Potensi Kapasitas
1 = Ya) (Rp)

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

Aktif Berkembang
 0 0 0 0 0 0 0
Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi
TAPM Kabupaten/Kota oleh
Yang Input/Update Data sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai
dampingannya wilayah
dampingannya

Posisi Waktu Waktu Waktu

(PLD, PD,
Nama Lengkap TAPM (Tgl-Bln- Nama Lengkap (Tgl-Bln- Nama Lengkap (Tgl-Bln-
Kab,
TAPM Prov)* Thn) Thn) Thn)

109 110 111 112 113 114 115

Yulianus Ditson PD 07-08-2023 Wilhelmus Weu