Anda di halaman 1dari 2

Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA

PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA KELING

1 Nama : FARKHAN ABADI


2 Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3 Tempat Tanggal Lahir/Usia : KEDIRI, 18 DESEMBEE 1994/ 29 Tahun
4 Pekerjaan / Jabatan : GURU
5 Agama : ISLAM
6 Alamat : JEGLES KELING KEPUNG KEDIR
7 Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)
8 Riwayat Pendidikan a. MI MIFTAHUL MUBTADIIN
b. MTs TAUFIQIYATUL ASNA
c. MA MAARIF NU KEPUNG
d. UNIVERSITAS TERBUKA
e. ………………………………………………………..
9 Pengalaman Pekerjaan a. GURU SEKOLAH
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
e. ………………………………………………………..
10 Pengalaman Organisasi a. PRAMUKA
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
e. ………………………………………………………..
11 Penghargaan yang pernah a. ………………………………………………………..
diperoleh (jika ada) (disertai b. ………………………………………………………..
photo copy bukti-bukti) c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
e. ………………………………………………………..
12 Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy
bukti-bukti)
a. ……………………………………………………….
.
b. ……………………………………………………….
.
c. ……………………………………………………….
.
d. ……………………………………………………….
.
e. ……………………………………………………….
.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaibukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Keling

Keling, 06 Januari 2024


Yang membuat pernyataan
FARKHAN ABADI
*) coret jika tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai