HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/567/IV/2024

tanggal2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara PolriGelombang II T.A. 2024, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

PolriGelombang II T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TABRANI
Tempat/tgl lahir : MARTAPURA, 11 JULI 1972
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Martapura, 20APRIL 2024

Lurah Terukis Rahayu saya yang bertanda tangan

YESSIE ANGGIARISTA, S.STP,M.SI TABRANI

NIP. 199507112017082001
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
Suku : KOMERING
Agama : ISLAM

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuanPasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-UndangNomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Martapura, 20APRIL 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

TABRANI MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Mengetahui
Lurah Terukis Rahayu

YESSIE ANGGIARISTA, S.STP,M.SI

NIP. 199507112017082001
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD IBNU Agama : ISLAM

HUSAINI
: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin :PRIA Alamat : JL. MERDEKA GG.
SUKUN PERMAI NO. 145
RT. 002 RW. 001 KEL.
TERUKIS RAHAYU KEC.
MARTAPURA KAB. OKU
TIMUR
Tempat Lahir : OKU TIMUR
Tanggal Lahir :04 JUNI 2005
Suku : KOMERING
Tinggi Badan : 175Cm KECAKAPAN
Berat badan : 86kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Lurus BAHASA INDONESIA KAPITAL
Mata : Hitam ...............................
Ciri lain : Tidak Ada ............................... ...............................
Golongan Darah : AB ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 11 MARTAPURA TIDAK ADA
SMP : MTS NEGERI 1 OKU ........................................................................
TIMUR
SMA : SMAN 3MARTAPURA ........................................................................
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:
........................................................................ TIDAK ADA
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TABRANI

Tempat/tanggal lahir : MARTAPURA, 11 JULI 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

2. Nama ibu kandung : ROSNAWATI

Tempat/tanggal lahir : MARTAPURA, 30 APRIL 1972
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

3. Nama ayah wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : TIDAK ADA
Pekerjaan : TIDAK ADA
Alamat : TIDAK ADA

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NURUL W 22 KANDUNG PELAJAR/MAHASISWA TERUKIS
KHOIRIAH RAHAYU
PUTRI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 MARZUKI P 58 KANDUNG PEGAWAI MARTAPURA
SWASTA
 2 M. IDRUS P 56 KANDUNG PEGAWAI MARTAPURA
SWASTA

3 NURLELA W 54 KANDUNG PEDAGAN MARTAPURA

G

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 AHMAD BUHORI P 55 KANDUNG PEGAWA PALEMBANG

I
SWASTA

2 YULIANA W 50 KANDUNG PNS MARTAPURA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. TIDAK ADA
b. TIDAK ADA
c. TIDAK ADA
d. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Terukis Rahayu
Pas foto
4x6
(warna)

YESSIE ANGGIARISTA, S.STP,M.SI MUHAMMAD IBNU HUSAINI

NIP. 199507112017082001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A.
2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI
Tempat/Tanggal Lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMSEL

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PALEMBANG*, pada hari SABTU tanggal 20 April 2004 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SUMSEL
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

SUDRAJAD HARIWIBOWO, S.I.K,.M.SI. MUHAMMAD IBNU HUSAINI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74100556
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

b. Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Martapura, 20 APRIL2024

Lurah Terukis Rahayu calon

MATERAI
10.000,-

YESSIE ANGGIARISTA, S.STP,M.SI MUHAMMAD IBNU HUSAINI

NIP. 199507112017082001

Camat Martapura

Harlius, S.Sos.,M.M
NIP. 197103081992031008
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TABRANI
Tempat/tgl lahir : MARTAPURA, 11 JULI 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI
No Ujian : 030626/P/0142
Tempat/tgl lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Martapura,20 APRIL2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD IBNU HUSAINI TABRANI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Alamat: JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR
Seleksi : CALON BINTARA POLRIGELOMBANG II T.A. 2024
Nomor Peserta : 030626/P/0142

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Martapura, 20APRIL 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan
Rp 10.000,-
)

TABRANI
MUHAMMAD IBNU HUSAINI
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Tempat/Tanggallahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikanterakhir : SMA

Alamatlengkaprumah : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002

RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

Nomortelepon : 085378165119

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Martapura, 20 APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD IBNU HUSAINI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

Tempat/Tanggal lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR

Nomor telepon : 085378165119

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Martapura,20APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD IBNU HUSAINI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD IBNU HUSAINI

2. Tempat tanggal lahir : OKU TIMUR, 04 JUNI 2005
3. Nomor ujian : 030626/P/0142
4. Alamat : JL. MERDEKA GG. SUKUN PERMAI NO.145 RT. 002
RW. 001 KEL. TERUKIS RAHAYU KEC. MARTAPURA
KAB. OKU TIMUR
5. NIK KTP : 1608010406050005
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Martapura, 20APRIL2024

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

TABRANI MUHAMMAD IBNU HUSAINI

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan