KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU SEMESTER I (SATU) TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor:......................................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : .....................................................
Kecamatan : .....................................................
No.HP : .....................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. .

JUMLAH JAM MENGAJAR

MATA
NO NAMA NIP NUPTK JAM JAM KET
PELAJARAN
MENGAJAR TAMBAHAN
Kepala
1. Agus Kurniawan 19xxxxxxxxxxxxxx 54xxxxxxxxxxxxxxx 0 24 -
Sekolah
2. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 24 0 IPA Guru
Bahasa Guru +
Dst... Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx 12 12
Indonesia Waka

2. Nama-nama guru tersebut di atas telah memenuhi syarat / kriteria sesuai Peraturan Juknis yang berlaku
untuk mendapatkan Tunjangan Profesi Guru (Sertifikasi) dan sesuai data pada Data Pokok Pendidikan (
Dapodik) di sekolah.

3. Kebenaran formil dan materil dokumen-dokumen/berkas terkait pengajuan penerima Tunjangan Profesi
Guru (Sertifikasi) menjadi tanggung jawab Kepala Sekolah.

4. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data Guru pada Sistem Informasi Manajemen Tunjangan
(SIMTUN) Profesi Guru dengan daftar penerima tunjangan profesi guru, kami bersedia mengacu pada
Aplikasi SIMTUN dan Pembayarannya berdasarkan Surat Keputusan Tunjangan Profesi (SKTP) Guru yang
diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI;

5. Apabila terdapat kelebihan pembayaran atas daftar nama Guru ASN tersebut kami bersedia untuk
meyetorkan kelebihanya ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila data ini tidak benar maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

.................................,30 Maret 2024

Kepala Sekolah,

Materai 10000 dan stempel sekolah

..................................
NIP

Catatan :
- Bagi Guru Pensiun, Cuti, dan Meninggal Dunia dilampiri Surat dari Pejabat berwenang.
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN MENGAJAR

Nomor : ............................................................

Kami selaku guru-guru Penerima Tunjangan Profesi Guru ASN / Non PNS*, pada ;

Nama Sekolah : ......................................

NPSN : ......................................
Kecamatan : ......................................
Triwulan : I (SATU) JANUARI, FEBRUARI , MARET
Tahun : 2024

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kehadiran kami dalam melaksanakan tugas

mengajar sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan dan Melaksanakan tugas
memenuhi beban kerja sebagai Guru/Kepala Sekolah sesuai dengan Permendikbud Nomor
15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, Dan Pengawas
Sekolah sebagaimana terdapat pada tabel di bawah ini :

Jumlah Hari Efektif

Jumlah
Januari Februari Maret
26 22 23 71 Hari

Kehadiran Guru Tanda

No Nama/NIP NUPTK Jumlah Ket
Januari Februari Maret Tangan
1
2
Dst...

Demikian Pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya sebagai bahan
pertimbangan pencairan tunjangan profesi guru Triwulan I (Satu) Tahun 2024.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............................., 30 Maret 2024

Atas nama guru ........
Kepala Sekolah,

Materai 10000 dan stempel sekolah

...........................................

Ket;

- Jumlah Hari Efektif sesuaikan dengan jumlah hari ditabel atas.

- Jika guru bersangkutan cuti, pensiun,atau meninggal dilampiri surat dari pejabat berwenang.
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Status Kepegawaian : PNS/PPPK/Honor/GTY*
Pangkat/Gol : …………………………………………
Jenis PTK : Kepala Sekolah/Guru Kelas/Guru Mapel*
Unit Kerja : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya :

1 Memiliki Sertifikat Pendidik atau Kualifikasi Pendidikan Linier dengan Mata

Pelajaran yang diampu;
2 Melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sebagai Guru/Kepala Sekolah*
sesuai dengan Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban
Kerja Guru, Kepala Sekolah, Dan Pengawas Sekolah pada Triwulan 1 (Satu)
Tahun 2024
3 Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi lain selain satuan pendidikan
tempat bertugas;
4 Memiliki hasil penilaian kinerja minimal “ Baik” ;
5 Tidak sedang menjalani hukuman displin/lainnya;
6 Tidak sedang menjalankan cuti diluar ketentuan yang berlaku;
Apabila saya sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru ternyata melanggar
pernyataan pada point 1 dan 6 diatas, dan/atau dalam pemeriksaan auditor ternyata
terdapat kekeliruan atau tidak berhak menerima pembayaran tunjangan profesi maka
saya bersedia mengembalikan uang Tunjangan Profesi Guru yang saya terima ke kas
negara serta menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Dan saya menyatakan segala proses administrasi untuk verifikasi tidak dipungut biaya
apapun oleh pihak dinas.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………., 30 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………………………)

Catatan :
- Surat Pernyataan dibuat oleh semua guru yang menerima tunjangan profesi bagi
Guru yang Meninggal Dunia Hanya Melampirkan Surat Keterangan Meninggal dari
Pejabat Berwenang .
- Bagi yang melaksanakan Cuti Ibadah Haji, hanya melampirkan surat cuti.
 DAFTAR REKAPITULASI PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU ASN/GTY
PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2024
NAMA SEKOLAH ............................................................................
KECAMATAN .................................................................................

NO NUPTK NAMA NIP STATUS KEPEGAWAIAN PANGKAT/GOL MASA KERJA GAJI POKOK NPWP NAMA BANK NOMOR REKENING NO. HP' KET

1 788028203810XXXXXX Agus Kurniaxxxx 19xxxxxxxxx PNSD/PPPK/GTY/HONOR* III/a 20 Tahun Rp. 19xxxxx xxxxx
2 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
3 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
4 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
5 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
6 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
7 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
8 PNSD/PPPK/GTY/HONOR*
dst...

........................................................, 2023

Mengetahui/ menyetujui
Kepala TK/SD/SMP… Operator Dapodik Sekolah

NAMA NAMA
NIP NIP
Ket :
- Data Jam Linear dan Tugas Tambahan Sesuai dengan data di Aplikasi Data Pokok Pendidikan ( Dapodik )
- Bagi Lulusan PPG 2023 Nomor Rekening dikosongkan
- Gaji Pokok Berdasarkan Gaji Periode Januari 2024
- *) Pilih salah satu