PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI ——— Yy PUSKES! SANGOWO KECAMATAN MOROTAI TIMUR 1-H Idris No | Kode Pos 97771 | DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA. 4 RENCANA ANASTESI, PEMBEDAHAN DAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN Nama Pasien ‘Kristian Ago Pfraa No. RM Umur Ig thn Tanggal 340 /2as Alamat Inde Diagnosis Indikator Hasl Riwayat Penyakit Kajan Pra Riwayat Alegi ida Ada erg Obie alee Rar Fees cay ada Pini nbn Rencana Anastesi dan | Jenis Anastes| Vdocane Hel TF Dw Pembedahan denis Pembedahan Hacking Wea ‘Sebelum Tindakan Saat Tindakan Setelah Tindakan entoing Stas | =O" O3h BH silogis pan | SumU:34.%e suhu:f¢ Nadi 84 x]0 Nadi 04 4 Nadi: o*/na Respirasi:224|t" Respirasi: 2240 Respirasi : 22a Inforn Consent WH Lengkap Di Tidak Lengkap Laporan Pelaksanaan [PPO Deas went $-Px Wht Selle ropa Pembedahan 2: Pa de Ping 4 lua Sade Repl (Heactig ¢') Edukasi pasca Rawat \utea o Pow 4 \roni beribnys , ua Togon Compas tervenn ait Pembedahan Nina Dat, eeebr lin lien \ Operator (Nama dan eh Tanda Tangan ) raroan.aPEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAL DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA, PUSKESMAS SANGOWO KECAMATAN MOROTAI TIMUR ‘Hi Idris No 1 Kode Pos 97771 FORMULIR PENANDAAN LOKAS! ANASTESI Nama Pasien :Kifttign Aco Pinoa No. RM Tanggal nfl Diagnosis “nn wy ‘Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Dokter! Petugas: Pasien! SaksiCHECKLIST KESELAMATAN PASIEN TINDAKAN OPERAS! BEDAH MINOR [TANGGAL 7 [@/eets PUSKESMAS SANGOWO_ NAMA=FArHan Ago. Pines — JENIS TINDAKAN: Heacking Ha 27 | DIAGNOSA: JENIS KELAMIN ; Gu. Bei I SINGIN CMR te aeour SNOUT —— ican ‘Sudah Belum ‘Sudah Belum Belum 1. Petugas melakukan konfirmasi 1. Petugas melakukan konfirmasi | Pasien telah dikonfiemasi | secara verbal > Nama prosedurtelan dcatat «= EC] | > Ideniiikasi pasien > Nama Pasien Ya > instrumen dan kassa telah dicek [I~ [J > Lokasi tindakan operasi > Prosedur Yo dengan benar | > Prosedur > Lokasi Go > adakah masaiah dengan ea > Infor consent tindakan Lokasitindakan sudsh diberi tanda Tidak ‘Apakah pasien memilki riwayat alergi Apakah alat dan obat anastesi yang Kajian Pra Riwayat Alergi 2 telok ate Pembedahan Riwayat_ Pembedahan abana Tilak arden | Rencana Anastesi dan | Jenis Anastesi 7 liocain Het 27 Ze Pembedahan Jenis Pembedahan __: ns isi ‘Sebelum Tindakan Saat Tindakan Setelah Tindakan Monitoring Staus | Te*a0an Darah 9/70 | Tekanan Darah = 16776 | Tekanan Darah 1/6 Misiologispasien | Suhu:26 °C Suhu : 36 75 'c Suhu :26 % Nadi: 69x/1 Nadi: 6Ol#/+ Nadi : 6% /~ Respirasi : 22x/m Respirasi : 205 /+ Respirasi : 28 /a infom Consent 1 Lengkap To Tidak Lengkap Laporan Pelaksanaan |!-Anaster: feredko ment 3: Px Fectak Ssak mfas Pembedahan le P_ beak. P89 4. Srl berpasony tb inplan f tetany Edukasi pasca [Jangan mengontcr Gerce ( terat © Sebelom Cedkey Sickeh Penar SmBy Pembedahan Lerka Jpngan Samp ferkeval ore —| Operator(Nama dan | Tanda Tangan )PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA. PUSKESMAS SANGOWO KECAMATAN MOROTAI TIMUR M1Hi. Idris No 1 Kode Pos 9777 FORMULIR PENANDAAN LOKASI ANASTES! Nama Pasien : Ny. Qik Mahagari No. RM Umur Ze ese Tanggal -02/10/2025 Alamat Sangeevo Tur Diagnosis = kB twplan Wy Witt | W ‘Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Dokter! Petugas Pasien/ Saksi fie Ge. a a Patth,..Moha.(CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN TINDAKAN OPERAS! BEDAH MINOR PUSKESMAS SANGOWO — a TANGGAL: 0-1-2025 NAMA IW. jer JENIS TINDAKAN ] DIAGNOSA: k& Implan JENIS KELAMIN : @ UMUR : 22 Tha _ | SINGIN TIME OUT | ‘SING OUT | ‘Sudah Sudah Belum | Sudah Belum Belum 1. Petugas melakukan konficmasi 4. Petugas melakukan konfirmasi 4. Pasien telah dikonfirmasi secara verbal > Nama prosedur telah dicatat @o > Identfikasi pasien oO > Nama Pasien 4a > instrumen dan kassa telah dicek (J > Lokasitindakan operasi > Prosedur Oo dengan benar > Prosedur wa > Lokasi Yo > adakah masalah dengan ea | Infom consenttindakan [EYL] | | 2 Petugas mengkaliulang apakah ada hal husus | | peralatan selena indaka 2. Lokasi tindakan sudah diberi tanda [~ yang periu diperhatikan pada pasien 2. Petugas melakukan review masalah utama apa . ws yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan Ya 3, Petugas mengkaji ulang apakah alat yang manajemen pasien setajutnya Tidak oO dipertukan sudah lengkap, steril atau peru Hal yang hanus diperhatikan 3. Apakah pasien memiliki riwayal alergi yerhatian khusus atau dalam masalah? shengan, mmegonice bende. bp. farsi Salaton, Cater. sede. enor. sembe, 4, Apakah alat dan obat anastesi yang (C}~ [] 4... | ie aoe dipertuka sudah dilakukan | | Sete slam amps fate. ne lh pengecekan | | he. chegan, tera. cen. Cette, Dokier Parawat Dicky. Dokieri Perawat Blan A Oo —