PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD 3 PEDAWANG
Alamat : Jl. Mayor Kusmanto Gg. Cempaka RT 4 RW 1 Ds. Pedawang Kec. Bae
Kab. Kudus – 59324 Email : esdepedawang3@gmail.com

Nomor : 421.2/03/09.07.282/2024

Perihal : Permohonan izin

Kepada Yth.
Bapak Ka UPTD Pendidikan
Kecamatan Bae Kabupaten Kudus
Di tempat

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

Sri Hadi Murni, S.Pd.SD

NIP. 19690610 200604 2 005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hadi Murni, S.Pd.SD

NIP : 19690610 200604 2 005
Pangkat,Gol/Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD 3 Pedawang

Dengan ini kami memberitahukan dan meminta ijin kepada Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Bae tentang pelaksanaan kegiatan Outing Class Kelas VI yang akan kami laksanakan
pada hari Rabu, 23 Mei 2024 dengan tujuan Yogyakarta. Kami menggunakan 1 Bus. Adapun
Peseta Rekreasi Kelas VI terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan dan kami mengucapkan terima kasih.

Prigen, 29 Juni 2019

Kepala SD Negeri Dayurejo IV

AMIR HAMZAH,S.Pd
NIP. 19650127 198703 1 009
Tembusan:
1. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Prigen
2. Pengawas TK-SD
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DAYUREJO IV
Alamat : Indrokilo Desa Dayurejo Kec. Prigen Kab. Paasuruan
Pasuruan – Kode Pos 67157

DAFTAR PESERTA REKREASI KELAS VI

No Nama Keterangan
1 AMIR HAMZAH, S.Pd Kep Sek / Penanggungjawab
2 SUNARTO, S.Pd. Guru
3 UTINASIH, S.Pd.M.M. Guru
4 W. ANDAYANI Guru
5 SA’ADATUL CHOIRIYAH, M.Pd.I Guru
6 MUTAKAHWATI, S.E Guru
7 RODIYAH, S.Pd Guru
8 CIK IDAYANTI, S.Pd Guru
9 JUMAIN, S.Pd Guru
10 EKA WULANDARI, S.Pd Guru
11 FRENDY YULLANDO SISMINTO, S.Pd Guru
12 TITIN EKA SARI, S.Pd Guru
13 LUDI HANDOKO PPSD
14 QOSIMUL ILMI Komite Sekolah
15 VERDY MULYANTORO Komite Sekolah
16 JALIL Komite Sekolah
17 TIKYONO Komite Sekolah
18 NUR CAHYONO Komite Sekolah
19 KUSTAMAR Komite Sekolah
20 DULAJIB Komite Sekolah
21 ADIT IRAWAN Siswa Kelas VI
22 ALMADANI NUR RAFI Siswa Kelas VI
23 ANANDA AINUL YAKIN Siswa Kelas VI
24 BELLA JUNITA Siswa Kelas VI
25 CHELSEA AHMAT JUNIAR Siswa Kelas VI
26 DENNY KUSTIYANTONO Siswa Kelas VI
27 HERI PUJI LESTARI Siswa Kelas VI
28 HERMANSYAH Siswa Kelas VI
29 HERU DWI PRASETYO Siswa Kelas VI
30 HIKMAYA TULLAH Siswa Kelas VI
31 ICE MAULINA Siswa Kelas VI
32 JALALUDIN ASRORI Siswa Kelas VI
33 JIHAN AGUS TIO SUBANDRIO Siswa Kelas VI
34 LOIS ALIANSAH SAPUTRA Siswa Kelas VI
35 LUSIANA ARISKA Siswa Kelas VI
36 MUHAMMAD RIZAL MAULANA Siswa Kelas VI
37 MUHAMMAD TAUFIK FADMI Siswa Kelas VI
38 MUNIP FEBRIYAN Siswa Kelas VI
39 NAILATUS SA'ADAH Siswa Kelas VI
40 NANANG SISWANTO Siswa Kelas VI
41 PUTRA HANDIKA Siswa Kelas VI
42 SONI DAVIT SETIAWAN Siswa Kelas VI
43 SURYA NING RISKA Siswa Kelas VI
44 THUFAIL ACHMAD NABIL Siswa Kelas VI
No Nama Keterangan
45 TIYAS IKA SARI Siswa Kelas VI
46 WALIDATUL CHUSNIA Siswa Kelas VI
47 YANTI Wali Murid Kelas VI
48 SUTIYANING Wali Murid Kelas VI
49 DANA Wali Murid Kelas VI
50 KASIATUN Wali Murid Kelas VI
51 RAHAYU BACHMID Wali Murid Kelas VI
52 LIANAH Wali Murid Kelas VI
53 DARIYAH Wali Murid Kelas VI
54 TAMUNAH Wali Murid Kelas VI
55 LILIK EKAWATI Wali Murid Kelas VI
56 ROMLAH Wali Murid Kelas VI
57 HERMIN Wali Murid Kelas VI
58 ANIS SUSANTI Wali Murid Kelas VI
59 WARMINI Wali Murid Kelas VI
60 RUSTIN Wali Murid Kelas VI
61 TRISMININGSIH Wali Murid Kelas VI
62 SAMIATI Wali Murid Kelas VI
63 SI'AH Wali Murid Kelas VI
64 DARWATI Wali Murid Kelas VI
65 LILIK SULISTIN Wali Murid Kelas VI
66 DARMANIK Wali Murid Kelas VI
67 KASTINI Wali Murid Kelas VI
68 SURANTI Wali Murid Kelas VI
69 SRI WAHYUNI Wali Murid Kelas VI
70 YAYUK ARWATIN Wali Murid Kelas VI
71 DASIYAH Wali Murid Kelas VI
72 TAMIASEH Wali Murid Kelas VI

Dayurejo, 29 Juni 2019

Mengetahui
Kepala SD Negeri Dayurejo IV Ketua Panitia

AMIR HAMZAH,S.Pd CIK IDAYANTI, S.Pd

NIP.19650127 198703 1 009 NIP. -