PIALA DATO' MOKHTAR DAHARI

BORANG PENGESAHAN PASUKAN

BO1
NAMA PASUKAN / SEKOLAH SMK TAMAN JASMIN 2
SMK TAMAN JASMIN 2
ALAMAT SEKOLAH JALAN KP 3/1 TAMAN KAJANG PRIMA
43000 KAJANG SELANGOR DARUL EHSAN
NAMA PENGURUS PASUKAN ERNIE SABRINA BT SULAIMAN
NO. TELEFON 0 3 - 3 8 7 3 4 4 5 2 2
NO.FAKS 0 3 - 3 8 7 3 4 5 9 2 5
NO. TELEFON BIMBIT 0 1 3 - 3 6 0 6 2 6 7
ALAMAT E-MEL mnorlizu@gmail.com

WARNA JERSI UTAMA BAJU SELUAR STOKIN

HITAM/PUTIH HITAM PUTIH
WARNA JERSI KEDUA BAJU SELUAR STOKIN
KUNING HITAM KUNING
WARNA JERSI PG UTAMA BAJU SELUAR STOKIN
PINK HITAM PINK
WARNA JERSI PG KEDUA BAJU SELUAR STOKIN
MERAH HITAM MERAH
Saya mengesahkan penyertaan pasukan saya dalam pertandingan Piala Dato’ Mokhtar Dahari 2022 (B15 Tahun)
dengan memahami dan bersetuju untuk mematuhi peraturan pertandingan dan syarat yang ditetapkan.

DISAHKAN OLEH,

COP RASMI SEKOLAH

Tandatangan

NAMA : ERNIE SABRINA BINTI SULAIMAN

JAWATAN: PENGURUS
TARIKH :

KEGUNAAN URUSETIA
AKUAN TERIMA TARIKH

NAMA:
EMAIL SATU SALINAN KE achoipts@gmail.com
 PIALA DATO' MOKHTAR DAHARI BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PENDAFTARAN AKHIR 20 PEMAIN
BO2
NAMA PASUKAN / SEKOLAH SMK TAMAN JASMIN 2 NO TEL PENGURUS
ALAMAT JLN KP 3/1 TAMAN KAJANG PRIMA 43000 KAJANG, SELANGOR 013-3606267
BIL PEGAWAI PASUKAN KAD PENGENALAN JAWATAN AKAUN FB INSTAGRAM
1 ERNIE SABRINA BT SULAIMAN 7 6 1 0 0 9 0 3 5 1 9 4 PENGURUS Ernie Sabrina ninisabrina
2 MOHD NORLIZU BIN AB RAHMAN 7 9 0 3 0 9 0 3 5 2 9 5 JURULATIH Mnorlizu Harliz harliz79
3 MOHAMMAD FARHAN BIN YAHYA 9 0 0 9 1 2 0 3 5 1 7 1 PENOLONG Mohammad Farhan
4 MOHAMAD SHUKRI BIN AHMAD 7 9 0 6 1 9 0 6 5 1 1 5 JURULATIH GK Syukri Ahmad
5 MUHAMMAD ARIF BIN MASLI 9 7 0 5 1 7 0 1 7 3 2 1 FISIOTERAPI arifmaslii
BIL PEMAIN KAD PENGENALAN POSISI JERSI AKAUN FB INSTAGRAM
1 MARK RYAN ANAK ANA 0 8 0 5 3 0 1 3 0 3 7 5 GK 1 Mark Ryan simm4mark
2 MUHAMMAD AFI HAKIMI BIN MOHAMAD 0 7 0 8 0 4 0 7 0 0 1 7 RB 2
3 UZAIR BIN RASYID 0 8 0 3 2 7 1 0 2 2 1 3 ST 13
4 RAJA MUHAMAD DANIAL AFIQ BIN RAJA BAHARUDIN 0 8 0 8 1 9 0 3 0 0 2 5 CDM 15 muhddn1al
5 LUTFI HASIF BIN NAJMI 0 7 0 3 1 8 1 0 0 6 3 9 CF 10 lutfirubyjane
6 ADAM BIN S.RAWI 0 7 0 4 2 1 1 0 1 1 1 1 LW 18 Muhd adam
7 MIOR KHALISH SAFIYY BIN MIOR ROSLIN 0 7 1 0 1 8 1 0 1 2 6 3 CB 20 miorr.1
8 AHMAD SALIHIN BIN ABDUL RAZAK 0 8 0 5 1 5 1 0 0 9 9 5 CAM 16 Ahmad Salihin Salihin677
9 MUHAMMAD ABABIL BIN DHARMAHDI 0 7 1 1 2 8 1 0 1 4 9 1 CDM 6 mhmdbil
10 AMMAR UQASYAH BIN BRAHIM 0 7 0 4 2 3 1 0 0 6 8 1 RW 23 Ammar Uqasyah goddamn0ammar
11 MUHAMMAD SYAIZWAN IQBAL BIN SAIDE 0 7 0 3 1 2 1 4 0 1 8 9 CDM 4 syz._.iqbal
12 IZZAT ASNAWI BIN MOHD KAMAL 0 7 0 9 1 8 1 2 0 2 0 3 ST 11 izzattt_.1
13 MUHAMAD HARITH HAIKAL BIN ERWAN SHAH 0 9 0 2 1 3 0 1 1 2 8 3 LB 3
14 SYAKIB NAIM BIN RIDZWAN 0 8 0 3 0 8 1 0 0 6 9 3 CAM 7
15 LUQMANUL HAKIM BIN ZULIFLI 0 8 0 2 2 6 1 0 0 9 2 1 ST 17
16 MUHAMMAD NUR ASYRAF BIN ABDULLAH 0 7 0 3 2 7 1 0 0 4 9 7 RB 25
17 MUHAMMAD ALIF SYAHMI BIN SYAMSUHAIMI 0 7 0 3 0 5 1 0 1 2 6 1 CDM 8 ALIPSYHMI
18 MUHAMMAD AKMAL AMRI BIN MOHD ZAMRIN 0 7 0 5 2 2 1 0 0 2 8 1 GK 22 KEMAAMRRY
19 MUHAMMAD DANIEL FARHAN BIN ZARAAZLY 0 7 0 8 1 3 1 0 0 1 6 9 RW 14 dfxdaniel._
20 EIFFY HELMI BIN ABDUL LATIF 0 7 0 4 2 4 1 0 2 0 2 1 LW 5 eiffy.h
SAYA MENGAKU MAKLUMAT PEGAWAI DAN PEMAIN ADALAH BENAR PENGESAHAN SEKOLAH,

TANDA TANGAN PENGURUS CAP SEKOLAH TANDA TANGAN PENGETUA/PENTADBIR

muka surat 1
EMAIL SATU SALINAN KE achoipts@gmail.com
PANDUAN PENDAFTARAN AKHIR 20 ORANG PEMAIN
1. Borang ini wajib ditaip.( Salin daripada Borang Pendaftaran Awal)
2. Daftar 5 Pegawai dan 10 orang pemain yang layak
3. Setelah siap email satu salinan kepada urusetia. Borang Pendaftaran Awal perlu ditandatangani Pengurus dan Pengetua
4. Serahkan borang ini (muka surat 1) kepada URUSETIA / PEGAWAI PERLAWANAN bersama SALINAN KAD PENGENALAN yang telah disahkan
3. Tarikh mula serahan Pendaftaran Awal adalah pada …………………….. dan tarikh akhir serahan adalah sebelum perlawanan pertama
bermula kepada pegawai perlawanan
 PIALA DATO' MOKHTAR DAHARI BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
DAFTAR AWAL 25 PEMAIN
BO2
NAMA PASUKAN / SEKOLAH SMK TAMAN JASMIN 2 NO TEL PENGURUS
ALAMAT JLN KP 3/1 TAMAN KAJANG PRIMA 43000 KAJANG, SELANGOR 013-3606267
BIL PEGAWAI PASUKAN KAD PENGENALAN JAWATAN AKAUN FB INSTAGRAM
1 ERNIE SABRINA BT SULAIMAN 7 6 1 0 0 9 0 3 5 1 9 4 PENGURUS Ernie Sabrina ninisabrina
2 MOHD NORLIZU BIN AB RAHMAN 7 9 0 3 0 9 0 3 5 2 9 5 JURULATIH Mnorlizu Harliz harliz79
3 MOHAMMAD FARHAN BIN YAHYA 9 0 0 9 1 2 0 3 5 1 7 1 PENOLONG Mohammad Farhan
4 MOHAMAD SHUKRI BIN AHMAD 7 9 0 6 1 9 0 6 5 1 1 5 JURULATIH GK Syukri Ahmad
5 MUHAMMAD ARIF BIN MASLI 9 7 0 5 1 7 0 1 7 3 2 1 FISIOTERAPI arifmaslii
BIL PEMAIN KAD PENGENALAN POSISI JERSI AKAUN FB INSTAGRAM
1 MARK RYAN ANAK ANA 0 8 0 5 3 0 1 3 0 3 7 5 GK 1 Mark Ryan simm4mark
2 MUHAMMAD AFI HAKIMI BIN MOHAMAD 0 7 0 8 0 4 0 7 0 0 1 7 RB 2
3 UZAIR BIN RASYID 0 8 0 3 2 7 1 0 2 2 1 3 ST 13
4 MUHAMMAD DAFIE ADAM BIN ABD KUDUS 0 7 0 9 0 8 1 0 1 4 3 9 CB 19 _.fieyeh
5 RAJA MUHAMAD DANIAL AFIQ BIN RAJA BAHARUDIN 0 8 0 8 1 9 0 3 0 0 2 5 CDM 15 muhddn1al
6 SUTHARRSHEN A/L G. CHANDRA SEGARAN 0 8 0 5 3 1 1 0 1 6 0 5 CAM 21
7 LUTFI HASIF BIN NAJMI 0 7 0 3 1 8 1 0 0 6 3 9 CF 10 lutfirubyjane
8 MUHAMMAD AMIRUL MUSTAQIM B MAT JAIH 0 7 0 1 0 9 1 0 2 0 1 3 RW 9 Amirulmstqm07
9 ADAM BIN S.RAWI 0 7 0 4 2 1 1 0 1 1 1 1 LW 18 Muhd adam
10 MIOR KHALISH SAFIYY BIN MIOR ROSLIN 0 7 1 0 1 8 1 0 1 2 6 3 CB 20 miorr.1
11 AHMAD SALIHIN BIN ABDUL RAZAK 0 8 0 5 1 5 1 0 0 9 9 5 CAM 16 Ahmad Salihin salihin677
12 MUHAMMAD ABABIL BIN DHARMAHDI 0 7 1 1 2 8 1 0 1 4 9 1 CDM 6 mhmdbil
13 MUHAMMAD DANIEL FARHAN BIN ZARAAZLY 0 7 0 8 1 3 1 0 0 1 6 9 RW 14 dfxdaniel._
14 AMMAR UQASYAH BIN BRAHIM 0 7 0 4 2 3 1 0 0 6 8 1 RW 23 Ammar Uqasyah goddamn0ammar
15 MUHAMMAD SYAIZWAN IQBAL BIN SAIDE 0 7 0 3 1 2 1 4 0 1 8 9 CD 4 syz._.iqbal
16 IZZAT ASNAWI BIN MOHD KHAMAL 0 7 0 9 1 8 1 2 0 2 0 3 ST 11 izzattt_.1
17 AHMAD BIN ANAS 0 9 0 7 0 2 1 0 1 6 6 9 LB 24
18 MUHAMMAD NUR ASYRAF BIN ABDULLAH 0 7 0 3 2 7 1 0 0 4 9 7 RB 25
19 MUHAMAD HARITH HAIKAL BIN ERWAN SHAH 0 9 0 2 1 3 0 1 1 2 8 3 LB 3
20 SYAKIB NAIM BIN RIDZWAN 0 8 0 3 0 8 1 0 0 6 9 3 CAM 7
21 LUQMANUL HAKIM BIN ZULIFLI 0 8 0 2 2 6 1 0 0 9 2 1 ST 17
22 MUHAMMAD ALIF SYAHMI BIN SYAMSUHAIMI 0 7 0 3 0 5 1 0 1 2 6 1 CDM 8 ALIPSYHMI
23 EIFFY HELMI BIN ABDUL LATIF 0 7 0 4 2 4 1 0 2 0 2 1 LW 5 eiffy.h
24 MUHAMMAD SHAMEEL BIN REDZUAN 0 7 0 7 0 2 1 4 0 7 2 3 ST 12 muhdshameel_
25 MUHAMMAD AKMAL AMRI BIN MOHD ZAMRIN 0 7 0 5 2 2 1 0 0 2 8 1 GK 22 KEMAAMRRY
SAYA MENGAKU MAKLUMAT PEGAWAI DAN PEMAIN ADALAH BENAR PENGESAHAN SEKOLAH,

TANDA TANGAN PENGURUS CAP SEKOLAH TANDA TANGAN PENGETUA/PENTADBIR

EMAIL SATU SALINAN KE achoipts@gmail.com

PANDUAN PENDAFTARAN AWAL
1. Borang ini wajib ditaip.
2. Daftar 5 Pegawai dan 25 orang pemain yang layak
3. Setelah siap email satu salinan kepada urusetia. Borang Pendaftaran Awal tidak perlu ditandatangani.
3. Tarikh akhir Pendaftaran Awal adalah pada :
Yes GK Fuerza FC Main
No CB HTC FC Reserve
LB Klasiko FC
RB Level Up FC
CM Naga FC
AM Projek Empayar FC
LM Protap FC
RM Rebel FC
CF Shah Alam Antlers
Southern FC
Terrapins FC
Ingress Tigers
Ultimate FC
AZS FC
Condoh FC
Qharma FC
PIB FC
O2 FC
 PIALA DATO' MOKHTAR DAHARI
BORANG PERLAWANAN
BO3
PASUKAN TUAN RUMAH (PTR) JESRSI MASA TARIKH NO . PERLAWANAN

PASUKAN LAWAN ( PL) JERSI VENUE

BIL PEGAWAI PASUKAN KAD PENGENALAN JAWATAN

1 MUHAMMAD ZULHUSNI B MOHD MOKHTAR 930331-08-5573 PENGURUS
2 SAMSUL B IBRAHIM 820610-07-5055 JURULATIH
3 MOHAMAD ZOOL HILMY BIN MOHD YUSOF 791025-13-5029 PENOLONG
4 MOHD AMIN B MOHAMED DERIL 830425-10-5223 JURULATIH GK
5 ABDUL RAZAK BIN SALEH 610526-04-5229 FISIOTERAPI
JSY PEMAIN KAD PENGENALAN / X 0
1 MUHAMMAD HAZEEM IMAN BIN MOHD FAIZAL (GK) 030820-10-0259
2 PUTRA DANIEL DANIES BIN ABD HANIF 040609-02-0981
3 AHMAD TAUFIK BIN LUKMAN 040512-10-0213
4 MUHAMMAD SYADIQ BIN SHAARI 040119-10-2159
5 FARIS IRSYAD B ROSMAN ZAILANI 040607-10-0937
6 MUHAMMAD HAFIZ HAIKAL B HAFIZATULAKMAR 040510-10-0439
7 AHMAD FAKHRULRAZZI B AZHAR 041215-10-0035
8 KADIM AS SYAHID B MOHD RIDHWAN 040828-10-1159
9 MUHAMMAD KHAIRUL NAFIS B KAMARUDDIN 040319-14-0107
10 ADAM 'UQASYAH BIN ZULKIFLI 040619-14-0039
11 DANIAL ASHRAF B JAMALUDDIN 040703-01-0595
12 SHAHRUL AMRI B ZULKIFLI 040315-08-1113
13 MOHAMMAD HIDAYAT B HASHIM 030506-10-0269
14 MUHAMMAD FAIZ AIMAN B MOHD FAUZILAN 040924-14-0449
15 ANIQ ARSYAD B ABDUL HAMID 040702-16-0057
16 SHAHRUL ZIKRI B SUHAIMI 040311-10-1199
17 MUHAMMAD ARIF HAZWAN B MOHD SUHAIDI 040503-10-1687
18 MUHAMMAD FARIZZUDDIN B ADHAM BATCHA (GK) 040630-14-1083
19 MUHAMMAD AFIQ NAJMIE B MOHD NIZHAM 040613-14-0599
20 MUHAMMAD MUSAIMAN HANIF B MUSTAFA KAMAL 041011-03-0039
SERAHKAN 2 SALINAN DENGAN KAD PENGENALAN ASAL PEMAIN KEPADA KO0RDINATOR PERLAWANAN
HANYA DAFTAR 18 PEMAIN SAHAJA UNTUK PERLAWANAN
NAMA PEGAWAI DAN PEMAIN HENDAKLAH DITAIP

TANDA TANGAN PENGURUS TARIKH

(Disi oleh Pegawai Perlawanan)
Pegawai Perlawanan Nama TT
Pengadil
Penolong Pengadil 1
Penolong Pengadil 2
Venue Koordinator
 PIALA DATO' MOKHTAR DAHARI
BORANG PEMAIN JEMPUTAN
BO4
NAMA PEMAIN JEMPUTAN SYAKIB NAIM BIN RIDZWAN
NO. KAD PENGENALAN 080308-10-0693
TANDA TANGAN PEMAIN

NAMA PENGURUS PASUKAN ERNIE SABRINA BT SULAIMAN

BERTANDING
NO. KAD PENGENALAN 761009-03-5194
NO. TELEFON / TELEFON BIMBIT 013-3606267
TANDA TANGAN PENGURUS
PASUKAN BERTANDING

PERAKUAN DAN PENGESAHAN SEKOLAH ASAL PEMAIN PERAKUAN DAN PENGESAHAN PASUKAN BERTANDING
Saya mengesahkan penyertaan pemain dari sekolah Pasukan kami mengesahkan akan menggunakan pemain
seperti nama tersebut di atas dari sekolah:-
PEMAIN JEMPUTAN
saya seperti di atasuntuk Pasukansebagai
didaftarkan Sekolah

SMK TAMAN JASMIN 2 SMK SAUJANA IMPIAN

menyertai Pertandingan Piala Dato' Mokhtar Dahari 2022 menyertai Pertandingan Piala Dato' Mokhtar Dahari 2022
dengan memahami dan bersetuju untuk mematuhi dengan memahami dan bersetuju untuk mematuhi
peraturan dan syarat-syarat pertandingan peraturan dan syarat-syarat pertandingan

…………………………………………………….. …………………………………………………….
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
NAMA & COP Pengetua / Pentadbir NAMA & COP Pengetua / Pentadbir

SERAHKAN SATU SALINAN KEPADA SEKOLAH ASAL PEMAIN JEMPUTAN DAN SATU LAGI UNTUK TUJUAN PENDAFTARAN
EMAIL SATU SALINAN KE mssm.malaysia@gmail.com
0 1 3 - 3 6 0
6 2 6 7