Anda di halaman 1dari 3

SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUSPIAN MAULANA


Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lingkok Baru,20 Agustus 1999
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lingkok Baru Desa Sukadamai Kec.jerowaru
Nomor Telepon : 083129230004
Email : maulana.muqaddam221@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan


Jerowaru berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Lombok Timur Nomor 11/OT.00.02/Pokja-
05/5/2024, tanggal 3 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Lingkok Baru


Pada tanggal : 6 Mei 2024
Pendaftar,

(AGUSPIAN MAULANA)

1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN J E R O W A R U

1. Nama : AGUSPIAN MAULANA


2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Lingkok Baru 20 Agustus 1999
4. Pekerjaan / Jabatan : Pelajaran/Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Alamat : Lingkok Baru Desa Sukadamai
7. No. Telepon/WA : 083129230004
8. Email : maulana.muqaddam221@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst

2
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang : a. ......................................................
pernah diperoleh b. ......................................................
terkait kepemiluan c. ....................................................
(jika ada & disertai d. .........................................................
fotokopi bukti- bukti) e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan: a. ......................................................

16. kepemiluan (jika a. .........................................................


ada & disertai b. ..........................................................
fotokopi bukti- c. ...........................................................
bukti) d. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan


sebagai bukti pemenuhansyarat calon anggota Anggota Panwaslu
Kecamatan Jerowaru
Lingkok Baru,6 Mei, 2024

Yang membuat pernyataan

AGUSPIAN MAULANA

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai