IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 07 Juni 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase 3 Puskesmas
Pendamping : dr.Yatno
Kategori Pasien : Dewasa
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Wiwi Safitri
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
BB : 75 kg
TB : 160 cm
Tanggal lahir : 03-05-1997
Pekerjaan : karyawan swasta
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien Nn W usia 24 tahun, datang ke ruang Poli Umum Puskesmas Pagaden
dengan keluhan gatal di kaki dan lutut kanan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
sering menggaruk bagian yang gatal tersebut sehingga timbul bercak kemerahan
disertai sisik halus berwarna putih. Awalnya bercak kecil lama kelamaan
membesar. Gatal terutama saat malam hari dan terutama dalam kondisi stress.
TD : 100/60 mmHg, RR : 20 x/i, N: 70 x/i, T : 36.5 ͦ C.

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Status Present :
 Kesadaran : Composmentis.: GCS (E: 4 V: 5 M: 6 )
Vital Sign : TD : 100/60 mmHg, RR : 20 x/i, N: 70 x/i, T : 36.5 ͦ C.

 Status Lokalisata
 Kepala : Rambut : hitam
Mata : Refleks cahaya ( + / + )
Pupil isokor
Diameter : 2-3mm
Konjungtiva palpebra: dalam batas normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+)
Retraksi (-)
Suara Pernapasan: Vesikuler (+/+)
Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+)
Ekstremitas: Dalam batas normal
Status Dermatologis:
Regio genue dextra
Effloresensi : Plak eritem disertai likenifikasi dan skuamasi, serta terdapat
ekskoriasi mulipel berwarna merah disekitarnya. Plak bentuk bulat, ukuran
diameter 3 cm dan 1 cm, susunan soliter.
Regio dorsum pedis dextra :
Effloresensi: Plak eritem ditutupi likenifikasi dan skuamasi, serta terdapat
ekskoriasi multipel berwarna merah di sekitarnya. Plak bentuk irreguler, plakat,
susunan soliter.

III.DIAGNOSA
Neurodermatitis
IV. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
  CTM 4mg 3x1
 Betametasone cream 2x1
 Dexamethasone 0,5 mg 3x1
Edukasi:
 Menghindari stress berlebih
 Jangan digaruk apabila gatal
V. TINDAKAN MEDIS