SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Calon Siswa(i)

Nama :

NISN :

Jenis Kelamin :

Asal Madrasah/Sekolah :

Alamat :

Orang Tua/Wali Calon Siswa(i)

Nama :

Hubungan dengan calon siswa (i) :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen/berkas persyaratan PPDBM SULSEL …………………..

(isi dengan nama Madrasah Pilihan) yang kami upload di sistem adalah benar. Apabila di
kemudian hari dicocokkan dengan dokumen asli ternyata tidak sesuai, maka kami bersedia
menerima sanksi berupa :

1. Pembatalan kelulusan sebagai siswa(i) …………………...(isi dengan nama Madrasah

Pilihan) tahun pelajaran 2024/2025

2. Bersedia dituntut di depan hukum/pengadilan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk kami laksanakan sepenuh hati.

…………… , …………….. 2024

Orang Tua/Wali Calon Siswa(i) Calon Siswa (i)

materai
10.000

( ………………………………. . . ) ( ………………………………. )