SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten DOGIYAI
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten DOGIYAI
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSTINUS KEGOU

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : YEGEIYEPA, 12 Januari 2007/17 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/ PETANI

Alamat : APOGOMAKIDA
Apogomakida, Kec. Piyaiye, Dogiyai

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Apogomakida berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten DOGIYAI
Nomor 268 tanggal 23-04-2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.
Nabire, 08 Mei 2024

Pendaftar,

( YUSTINUS KEGOU )