SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten KAMPAR
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten KAMPAR
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURIATI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GUNUNG BUNGSU, 22 Februari 1999/25

Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/ Lainnya

Alamat : Dusun 1 Gunung Bungsu

Gunung Bungsu, Kec. Xiii Koto Kampar,
Kampar

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Gunung Bungsu berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
KAMPAR Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Gunung Bungsu , 06 Mei 2024

Pendaftar,

( SURIATI )