SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten DOMPU
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten DOMPU
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD NASARUDDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KESI, 10 Januari 1994/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai pemerintah dengan perjanjian

Kerja(PPPK)/ASN Puskesmas kempo

Alamat : DUSUN KESI RT 002/ RW 001 DESA TOLO

KALO KEC.KEMPO KAB. DOMPU
Tolo Kalo, Kec. Kempo, Dompu

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Tolo
Kalo berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten DOMPU Nomor
… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
DOMPU, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( MUHAMMAD NASARUDDIN )