SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten INDRAMAYU
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten INDRAMAYU
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAMSUL HAERUL SUDRAJAT

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : INDRAMAYU, 20 Oktober 1995/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ Lain-lain

Alamat : Blok Cipedang RT. 027/ RW 009 Desa

Mekarjati
Mekarjati, Kec. Haurgeulis, Indramayu

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Mekarjati berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
INDRAMAYU Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Indramayu, 03 Mei 2024

Pendaftar,

( SAMSUL HAERUL SUDRAJAT )