SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten INDRAMAYU
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten INDRAMAYU
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WARNOTO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Indramayu, 19 November 1993/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : Blok Waledan Rt.020 Rw.007

Lamarantarung, Kec. Cantigi, Indramayu

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Lamarantarung berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
INDRAMAYU Nomor 100/PP.04.2-Pu/3212/2024 tanggal 02 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.
Indramayu, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( WARNOTO )