SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten BIREUEN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten BIREUEN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Samalanga, 04 Februari 1985/39 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/ UPTD SD

N 5 SAMALANGA

Alamat : Dusun Tgk dimane

Darussalam, Kec. Samalanga, Bireuen

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Darussalam berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
BIREUEN Nomor 326/PP.04.2-PU/1111/2024 tanggal 2 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
SAMALANGA, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( Rahmawati )