SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten PIDIE
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten PIDIE
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masrizal

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Paloh raya, 09 Maret 1989/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/

Alamat : Dusun Mawar no 02 depan kantor lurah

Paloh Raya, Kec. Mutiara Timur, Pidie

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Paloh
Raya berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten PIDIE Nomor
288/PP.04.1-Pu/1107/2024 tanggal 02 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Paloh Raya, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( Masrizal )